Laporan kasus

APENDISITIS

Preseptor :Dr. Syafruddin, Sp.B

Presentan : Rista, S.KedNim : 100610033

Laporan Kasus

Identitas PasienNama : Ny. SUmur : 29 tahunJenis Kelamin :

PerempuanStatus : Belum

menikahAlamat : Desa Jeumpa

Glumpang, Kecamatan Matang Kuli

Agama : IslamNomor RM : 06-35-31Masuk RS : 5/03/2015

Anamnesis

Keluhan Utama :Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke IGD RSUCM dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dirasakan ± 1 minggu yang lalu. Nyeri perut dirasakan pertama kali daerah pusar kemudian menetap di perut kanan bawah. nyeri perut hilang timbul dan memberat ketika berjalan. Pasien juga mengeluhkan demam (+), mual (+), muntah (+), BAB dan BAK normal, menstruasi (N). Pasien juga mengeluhkan timbul bercak dan bintil bintil coklat kehitaman pada daerah punggung, kemudian bintil bintil ini tumbuh dikedua tangan, perut, kedua kaki, leher, dada, dan juga kewajah, tidak terasa gatal, dan hal ini telah dialami oleh pasien lebih kurang sejak usia 3 tahun, tidak nyeri dan tidak mengganggu aktifitas sehari-hari.

Riwayat Terdahulu : Hipertensi (-), DM disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

Pemeriksaan FisikStatus present

Keadaan Umum : LemahSensorium : Compos MentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/menitRR : 20x/menitSuhu : 37oC

Status GeneralisKepala : NormocephalikRambut : Ikal, warna hitamMata : Konjungtiva anemis(-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya (+/+).

Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut : Sianosis (-)Telinga : Simetris, serumen (-)Tenggorokan : Uvula di tengah, hiperemis

(-).Leher :Bentuk simetris, massa (-), tidak

teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak meningkat

ThoraksInspeksi : Pergerakan dada simetrisPalpasi : Taktil fremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

kananAuskultasi : Suara napas vesikuler kanan = kiri,

ronkhi (-/-),wheezing (-/-).JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis terabaPerkusi : Batas jantung kanan : Linea midsternal

dekstra ICS IV Batas jantung kiri : Linea midclavicula sinistra ICS

V Batas atas : Linea para sternal sinistra ICS II

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).

EkstremitasSuperior : Oedem (-/-), sianosis (-/-) massa

(+)

Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-) massa (+)

Status lokaliInspeksi : Datar, perut distensi (-), ascites (-),

kollateral vein (-) massa (+)Palpasi : Nyeri tekan mc.burney (+), nyeri

lepas mc.burney (+), Psoas sign (+), obturator sign (+), Blumberg sign (-), rovsing sign (-).

Perkusi : timpaniAuskultasi : Bising usus (+)

Diagnosa Banding◦Apendisitis Akut◦Batu Ureter◦Kista Ovarium Usulan Pemeriksaan◦Pem. Lab Darah dan Urin Rutin◦USG abdomen dan Foto Polos Abdomen◦Foto thorax AP/Lat

Laboratorium darah lengkap (Tanggal 11/01/2015)Hemoglobin : 11,0 g% (N : L=13-18, P:12-

16)Eritrosit : 4,2 x105/mm2 (N : L=4,5-6,5,

P=3,8-5,8)Leukosit : 7,2 x103/mm2 (N : 4-11)Hematokrit : 35,0% (N : 37-47)MCV: 84 fl (N : 76-96)MCH : 26,4pg (N : 27-32)MCHC : 31,4 g% (N : 30-35)RDW : 14,3% (N : 13,6%)Trombosit : 415x103/mm3 (N : 150-450)Bleeding Time : 1’5

Cloting Time : 7’45

Diagnosis Kerja Apendisitis akut + Neurofibroma

PenatalaksanaanMedikamentosa

Inj. Cefotaxime 2x1gr Inj. Ranitidine 3x50mg/2ml Inj. Ketorolac 3x30mg/ml

Apendektomi

PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

S O A P06/03/2015 -nyeri perut kanan

bawah(+), mual (+), muntah(+), benjolan diseluruh tubuh (+).-BAB (+)- BAK (+)

KU: lemahSensorium:CMTD:110/70RR: 20 x/iHR: 82 x/iT : 36,8oC

Suspek Apendisitis + Neurofibroma

- Inf. Rl 20 gtt/menit- Inj.Cefotaxime 2x1g- Inj.Ranitidine

3x50mg/2ml- Inj.Ketorolac

3x30mg/ml

07/03/2015 -nyeri perut perut kanan bawah (+), mual (-),muntah(-), benjolan diseluruh tubuh (+).-BAB (+)- BAK (+)

KU: lemahSensorium: CMTD: 120/80RR: 22 x/iHR: 80 x/iT : 36,2oCRencana Apendektomi tgl 09/3/2015

Suspek apendisitis + Neurofibroma

- Inf. Rl 20 gtt/menit- Inj.Cefotaxime 2x1g- Inj.Ranitidine


3x30mg/ml

08/03/2015 Nyeri perut perut kanan bawah (+), mual (-), pusing (+), benjolan diseluruh tubuh (+)-BAB (+)- BAK (+)

KU: lemahSensorium: CMTD: 110/70RR: 24 x/iHR: 80 x/iT : 37,0oC

Apendisitis + Neurofibroma

- Inf. Rl 20 gtt/menit- Inj.Cefotaxime2x1g- Inj.Ranitidine


3x30mg/ml

09/01/2015 Nyeri perut kanan bawah (+),mual (+),muntah(-), benjolan diseluruh tubuh (+)BAB (-)BAK (+)

KU: lemahSensorium: CMTD: 120/80RR: 22 x/iHR: 80 x/iT : 36,2oCOperasi hari ini

Apendisitis + Neurofibroma

- Inf. Rl 20 gtt/menit

- Inj.Ranitidine 3x50mg/2ml

- Inj.Ketorolac 3x30mg/ml

- Inj Fosmicin 2x2g

- Inj.Mikasin 2x250mg/2ml

- Inj.Kalnex 3x500mg

10/03/2015 Nyeri perut kanan bawah (berkurang), flatus (+), BAB (-), BAK (+), miring kanan miring kiri (+).

KU: lemahSensorium: CMTD: 120/80RR: 24 x/iHR: 80 x/iT : 36,8 oC

Post apendektomi (H+1) + Neurofibroma


- Inj.Cefotaxime2x1g



11/03/2015 nyeri di tempat op (+),nyeri ulu hati (+),duduk (+)-BAB (-)-BAK (+)

KU: lemahSensorium: CMTD: 120/80RR: 24 x/iHR: 80 x/iT : 36,5oC



- Inj.Cefotaxime 2x1g



- Antasyd syr 3x1 c

- Drip Tramadol

12/03/2015 -nyeri di tempat op (berkurang), nyeri ulu hati (-),duduk (+)-BAB (+)-BAK (+)

KU: lemahSensorium: CMTD: 120/80RR: 24 x/iHR: 80 x/iT : 36,8 oC



- Inj.Cefotaxime2x1g



- Antasyd syr 3x1 c

APENDISITIS

DefinisiApendisitis adalah peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan.

Apendisitis disebut juga umbai cacing.

Apendiks adalah suatu organ yang terdapat pada sekum yang terletak pada proximal kolon. Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya sekitar 10 cm (3-15 cm). Lumennya sempit di bagian proximal dan melebar di bagian distal.

Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa.

Etiologi

Faktor sumbatan (Obstruksi)

Faktor bakteriKecenderungan familiarFaktor ras dan diet

Patofisologi

Klasifikasi1. Apendisitis akut2. Apendisitis Purulenta (Supurative Appendicitis) . Ditandai dengan

rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan,

nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

3. Apendisitis kronikDiagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan

jika dipenuhi semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan keluhan menghilang satelah apendektomi.

4. Apendissitis rekurensDiagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada

riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh spontan.

5. Mukokel ApendiksMukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks

yang berisi musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya berupa jaringan fibrosa.

6. Tumor ApendiksAdenokarsinoma apendiks7. Karsinoid ApendiksSindrom karsinoid berupa rangsangan kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karena spasme bronkus, dan diare yang hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor karsinoid perut.

Manifestasi KlinisGejala Appendicitis Akut Frekuensi (%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)

50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Diagnosis AnamnesisNyeri / Sakit perutAnoreksia, nausea dan vomitus yang

timbul beberapa jam sesudahnya, Obstipasi karena penderita takut

mengejanGejala lain adalah demam yang tidak

terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Manifestasi Skor

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Laboratorium Leukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10

Ket :0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil5-7 : Kemungkinan besar appendicitis8-10 : hampir pasti menderita Appendicitis

Pemeriksaan FisikInspeksi Palpasi : pada daerah perut kanan

bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari appendisitis. tanda Rovsing (Rovsing Sign). tanda Blumberg (Blumberg Sign).

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator

Pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : terdiri dari pemeriksaan

darah lengkap dan tes protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000 – 20.000/ml ( leukositosis ) dan neutrofil diatas 75 %.

Radiologi : terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan CT-scan.

Rontgen foto polos, tidak spesifik, secara umum tidak cost effective. Kurang dari 5% pasien akan terlihat adanya gambaran opak fekalith yang nampak di kuadran kanan bawah abdomen.

USGCT scan

Radiografi Foto Polos

Gambaran foto polos abdomen tampak apendikolith (panah).

Pemeriksaan Apendikografi

Gambaran pengisian penuh dengan kontras pada apendiks, apendiks normal.

Diagnosa BandingPada Balita

Diagnosis banding pada anak-anak balita adalah intususepsi, divertikulitis, dan gastroenteritis akut.

Pada anak-anak usia sekolahDiagnosis banding pada anak-anak usia sekolah adalah gastroenteritis, konstipasi, Pada pria dewasa muda

Diagnosis banding yang sering pada pria dewasa muda adalah Crohn’s disease, klitis ulserativa, dan epididimitis.

.

Pada wanita usia mudaDiagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih banyak berhubungan dengan kondisi-kondisi ginekologik, seperti pelvic inflammatory disease (PID), kista ovarium, dan infeksi saluran kencing.

Pada usia lanjutDiagnosis banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis

Penatalaksanaan

MedikamentosaApendektomi

Komplikasi1. Abses2. Perforasi3. Peritononitis PrognosisBila diagnosis yang akurat disertai

dengan penanganan pembedahan yang tepat, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas bila timbulnya adanya komplikasi.

TERIMA KASIH

Laporan kasus

Health & Medicine

Transcript of Laporan kasus