1

LAPORAN KASUS

Oleh :Vidya muqsita112011101036

Pembimbing:dr. Alif Mardijana, SP. KJ

Fakultas Kedokteran Universitas JemberSMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSD dr. Soebandi Jember2016

2

IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. SR Umur: 43 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan: SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Sumberan, RT 1/ RW 25 Ambulu,

Jember Agama : Islam Status : Menikah Suku Bangsa : Jawa Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2016 dan 2 Juni 2016

3

ANAMNESIS

Poli Jiwa RSD dr. Soebandi Jember, Senin 30 Mei 2016

4

AUTOANANESIS Keluhan Utama :

Pasien mendengar bisikan tentang dirinya. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Jiwa menggunakan pakaian rapi dan sesuai

usia. Pasien mengeluh sering mendengarkan bisikan atau suara-suara orang yang membicarakan tentang dirinya dan mengadu domba dengan orang lain. Sehingga pasien merasa terganggu, perasaan tidak enak, merasa takut dan tiba-tiba menangis. Jika bertemu orang lain misalnya tetangga di depan rumahnya, saat itu pasien mendengar bisikan, jika orang tersebut membicarakan tentang dirinya dan mencurigai orang tersebut membicarakan dirinya. Kemudian pasien mencerikatan ke suaminya dan suaminya mengatakan jika orang tersebut tidak membicarakan dirinya. Setelah mendengarkan bisikan tersebut pasien merasa takut tidak sesuai kenyataan, merasa takut dihina, sehingga pasien malas kerja diluar rumah, hanya bekerja bersih-bersih di di dalam rumah. Tetapi hubungan dengan tetangganya masih baik, tidak merasa ada konflik.

5

Pasien merasa terganggu saat tidur, ketika bisikan tentang dirinya yang buruk. Pasien mengaku jika perasaanya baik, obatnya tidak diminum, tetapi saat gangguan itu muncul lagi pasien meminum obatnya lagi.

Pasien merupakan seorang mantan TKW ( tenaga kerja wanita) di hongkong sejak tahun 1998. Pasien mengaku bahwa hubungan antara majikan dan temannya baik. Pasien mengeluhkan selama disana sering rindu suami yang sudah meninggal dan rindu keluarganya. Sejak tahun 2011, pasien berkeinginan pulang tapi tidak bisa karena terhalang kontrak kerja. Pasien mulai mendengar suara- suara yang membicarakan tentang dirinya sejak 3 tahun, awalnya pasien tidak bisa tidur, akhirnya pasien dibawa berobat ke dr. Sp.KJ.

6

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien merupakan pasien Poli RSD dr. Soebandi

sejak Februari 2012, dengan diagnosis Skizofrenia Paranoid. Pasien mengaku minum obat tidak teratur dan jarang kontrol

Riwayat Pengobatan Haldol decanoas 50mg Clozapine 25 mg 1x1

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga yang mengalami gejala serupa dengan

pasien yaitu Ibu pasien dan rutin berobat ke dr. Sp.KJ

7

Riwayat Sosial Status : menikah,

2 suami: Tn.X (Alm); Tn.A (45th) 1 anak (Alm)

Pendidikan: SD Pekerjaan : ibu rumah tangga Faktor Premorbid : kepribadian skizoid Faktor Pencetus : - Faktor Organik : - Faktor Psikososial : Hubungan pasien

dengan keluarga kurang baik

8

Status interna singkat (Senin 30 Mei 2016)Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 20 x/ menit Suhu : 36,5⁰CPemeriksaan Fisik Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/- Jantung : ictus scordis tampak dan teraba pada ICS 5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal, e/g/m =

-/-/- Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada odema di keempat ekstremitas

9

Status Psikiatri (Senin 30 Mei 2016) Kesan umum : Penampilan sesuai usia,

pakaian sesuai jender, Kontak : Mata (+) jarang, verbal (+),

relevan, lancar Kesadaran : Kualitatif: berubah

Kuantitatif: GCS 4-5-6

10

Afek Emosi : Inadekuat

Proses Berpikir: Bentuk pikiran :

nonrealistik Arus pikiran :

Blocking Isi : waham (+)

kejaran Gangguan Persepsi

Halusinasi (+) auditorik

Ilusi (-) Depersonalisasi (-) Derealisasi (-)

Kemauan : menurun

Intelegensi : dalam batas normal

Psikomotor: peningkatan

Insight: 1 (sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya)

11

DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan Axis II : - Axis III : - Axis IV : Masalah dengan “primary support

group” (keluarga) Axis V : Global Assessment of Functioning

(GAF) scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat

dalam beberapa fungsi

12

DIAGNOSIS BANDING Gangguan mental organik (delirium, psikotik

epilepsi), penyalahgunaan NAPZA, gangguan waham menetap, dan gangguan kepribadian meliputi skizoid,

paranoid

13

PENATALAKSANAAN Farmakoterapi

Haldol decanoas 50mg 1x1 (IM) Clozapine 25 mg 2x1

Edukasi Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai

gangguan yang dialami. Menjelaskan mengenai pentingnya mengkonsumsi obat

secara teratur, dimana obat dapat berperan untuk mengurangi gejala, mencegah kekambuhan serta memberatnya gejala yang dialami pasien, agar ia dapat kembali beraktivitas.

Menjelaskan mengenai efek samping obat yang mungkin terjadi.

Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas seharí-hari.

14

Psikoterapi Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi

kerja atau kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan, pasien dikembalikan pada pekerjaannya sebelum sakit dengan tetap mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.

15

PROGNOSIS Dubia ad malam karena: Kepribadian Premorbid (pendiam) : Buruk Patogenesis progesif (-) : Baik Jenis penyakit (skizofrenia paranoid) : Buruk Umur permulaan (Dewasa) : Baik Kecepatan terapi (cepat) : Baik Faktor keturunan (ada) : Buruk Faktor pencetus (diketahui) : Baik Perhatian keluarga (kurang) : Buruk Ekonomi (cukup) : Baik Ketidakpatuhan dlm pengobatan (+) : Buruk

16

Follow up dilakukan dengan kunjungan rumah pada tanggal

2 Juni 2016.

17

AUTOANAMNESIS Keluhan Utama :

Pasien mendengar bisikan tentang dirinya. Riwayat Penyakit Sekarang : Saat pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien

menyapa, memberikan senyuman ramah dan berjabat tangan dengan pemeriksa. Pasien merasa sangat senang dikunjungi oleh pemeriksa karena merasa diperhatikan. Kemudian pasien membuatkan minuman buat pemeriksa. Pasien mengatakan bahwa saat ini keluhan yang dirasakan saat pertama kali datang berobat sudah sedikit berkurang. Keluhan yang dirasakan sering mendengarkan bisikan atau suara-suara orang membicarakan tentang dirinya, dirasakan berkurang. Akan tetapi rasa curiga terhadap orang lain (tetangga) membicarakan dirinya masih dirasakan lewat bisikan, perasaan tidak enak dihati dan perasaan takut dibicarakan.

18

Pemeriksa menanyakan apakah ada masalah di keluarganya, pasien menjawab mungkin masalah ini yang membuat saya kepikiran terganggu. Setelah pemeriksa menanyakan, masalah dengan siapa? Pasien tidak mau menjawab, masalah dengan siapa dan masalah apa yang terjadi.

Pasien menceritakan, awal sakitnya saat suami pertama dan anaknya meninggal dunia, karena sakit. Pasien mulai mendengar suara-suara orang membicarakan dirinya, sehingga setiap kali ada tetangga lagi berbicara di depan rumahnya, pasien mendengar bisikan tentang orang tersebut membicarakan dirinya. Saat melamun atau tidak melakukan aktifitas, pasien merasakan ada yang membicarakan tetang dirinya yang jelek-jelek. Pasien saat melakukan aktifitas di dalam rumah tidak terganggu, jika diluar rumah merasakan terganggu dalam perasaannya tetapi hubungan dengan tetangga baik. Pasien selama ini tidak merasakan gangguan saat tidur, minum obat mulai teratur, dan makan tidak terganggu. Aktifitas sehari-hari selama berobat merasa tidak terganggu.

19

HETEROANAMNESIS Berdasarkan heteroanamnesis yang dilakukan pemeriksan terhadap

suami pasien, pasien memang saat keluhan mereda pasien tidak meminum obatnya. Suami pasien sering mendapat imbas nya dari bisikan suara-suara yang membicarakan pasien, pasien sering mencurigai suaminya berselingkuh, saat suami pasien memegang hp, atau suami pasien di marahin, akibat ada orang lain yang membicarakan tetang pasien, padahal tidak ada yang membicarakan tetang pasien. Pasien sering menanyakan kepada suami pasien, saat gejalanya muncul, saar didepan rumah ada tetangga yang berkumpul. Apakah mereka membicarakan tentang dirinya? Padahal mereka tidak membicarakan pasien ini. Pasien sebelum sakit, merupakan orang yang pendiam, sejak suami pertama kemudian anaknya meninggal cenderung pendiam dan murung. Kadang pasien melamun sendiri, kemudian setelah bertemu suaminya pasien marah dan mengajak berantem, karena mendengar bisikan-bisikan. Suami pasien sering menasehati pasien, untuk berfikir positif, banyak beribdah dan menyakinkan jika tidak ada orang lain yang membicarakan dirinya.

20

Status Psikiatri (Kamis, 2 Juni 2016) Kesan umum : Berpakaian rumahan (daster), rambut diikat Kontak : Mata (+) jarang, verbal (+), relevan, lancar Kesadaran : Kualitatif: berubah

Kuantitatif: GCS 4-5-6 Afek Emosi : Inadekuat Proses Berpikir : Bentuk : nonrealistik

Arus : Blocking Isi : waham (+) kejaran

Persepsi : Halusinasi (+) auditorik Kemauan : menurun Intelegensi: dalam batas normal Psikomotor : peningkatan Insight : 1 (sama sekali denial terhadap keadaan

sakitnya)

21

DIAGNOSIS F 20.0 Skizofrenia Paranoid Dd Gangguan mental organik (delirium,

psikotik epilepsi), Dd gangguan kepribadian paranoid

22

Farmakoterapi Haldol decanoas 50mg 1x1 (IM) Clozapine 25 mg 2x1

Psikoterapi

23

TERIMAKASIH