Laporan Kasus

Laporan KasusChronic Kidney DiseaseSHARFINA 112011101082

Pembimbing : dr Hudoyo SP.PD

Pendahuluan • Gagal ginjal kronik (GGK) keadaan ginjal yang abnormal baik secara struktural maupun fungsinya yang terjadi secara progresif dan menahun, umumnya bersifat ireversibel.

• Nefropati diabetik komplikasi mikrovaskuler yang sering ditemukan baik pada diabetes melitus tipe 1 maupun diabetes melitus tipe 2.

• Di Indonesia , prevalensi nefropati diabetik hanya 8,3% dari semua chronic kidney disease, sepuluh tahun kemudian pada tahun 1993 angka itu meningkat menjadi 2 kali lebih tinggi yaitu 17% dan angka ini akan menuju ke tahap Gagal Ginjal Terminal

Identitas Pasien

Nama: Tn. SUmur : 44 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Grobyog-WuluhanPekerjaan : TNIStatus : MenikahSuku : JawaAgama : IslamStatus Pelayanan : BPJS Non PBINo. RM : 03.37.85Tanggal MRS : 21-08-2015Tanggal Pemeriksaan : 21-08-2015Tanggal KRS : 25-08-2015

Anamnesis

Keluhan utama : Mual, muntahRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan mual sejak 3 hari ini serta muntah 1x pada pagi ini berupa makanan yang dimakan. Pasien tidak mengeluhkan demam, nyeri perut , maupun gangguan BAK ataupun BAB. Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes melitus sejak tahun 2002 yang awalnya pasien mengeluhkan sering merasa kelelahan setiap hari, berat badan menurun, sering merasa kehausan (sering minum) , dan sering setiap BAK dikerubungi semut. Namun gula darah pasien tidak terkontrol , karena pasien tidak rutin kontrol dan minum obat antidiabetes. Sejak 2 tahun terakhir ini, tekanan darah pasien sering tinggi, muncul luka yang lama kelamaan menjadi gangren di pergelangan kaki kanan dan sudah dilakukan operasi di RS Bina Sehat tahun 2013. Satu tahun terakhir ini pasien mengeluhkan pandangannya sering kabur yang awalnya kanan dan kemudian kiri yang kemudian didiagnosis retinopati diabetikum oleh dokter. Satu tahun ini pasien mengeluhkan nyeri pinggang, sering mual dan muntah, dari hasil laboratorium saat kontrol didapatkan peningkatan nilai kreatinin serum , BUN , urea serta kalium.

Riwayat Penyakit Dahulu :Diabetes Melitus (+) sejak tahun 2002

Riwayat Penyakit Keluarga :Orang tua pasien dan kakak pasien memiliki riwayat diabetes melitus (+)

Riwayat Pengobatan :• Glimepirid tab 3mg• Acarbose tab 50 mg• Valsartan tab 50 mg Poli Penyakit Dalam RS

Bina Sehat • Amlodipin tab10 mg• Deculin tab 15 mg• Asam folat tablet

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (-), pusing (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), penglihatan kabur kanan dan kiri (+)Sistem kardiovaskular : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)Sistem pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-)Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), diare (-), nyeri perut (-), BAB normalSistem urogenital : nyeri saat BAK (-), nyeri pinggang (+), anuria (-)Sistem integumentum : turgor kulit normal, sianosis (-), ikterik (-), purpura (-), ptekie (-)Sistem muskuloskeletal : lemah otot (-), nyeri otot (-)Kesan : penglihatan kabur kanan dan kiri (+), mual (+), muntah (+), nyeri pinggang (+)

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum : lemahKesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6Vital Sign : TD : 160/100 mmHg

Nadi: 90 x/menit ,reguler, kuat angkat RR : 20 x/menit Suhu : 36,6oC

Kulit : pucat (-), turgor kulit normal, sianosis (-), ikterik (-), purpura (-), ptekie (-)

Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Otot : edema (-), atrofi (-)Tulang : deformitas (-)Status gizi : BB : 65kg

TB : 170 cm BMI : 22,4 (normal)

PEMERIKSAAN KHUSUSKepalaBentuk : bulat lonjong, simetrisRambut : hitam, lurusMata :konjungtiva anemis : +/+

sklera ikterus : -/-edema palpebra : -/-refleks cahaya : +/+ visus dextra/sinistra :

menurun/menurunHidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)Mulut : sianosis (-), bau amonia (-)Kesan : anemis, penurunan visus mata dextra dan sinistra (+)

LeherKGB : tidak ada pembesaranTiroid : tidak membesarTrakea : deviasi (-)JVP : tidak meningkatKesan : leher dalam batas normal

ThoraxCorInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : redup

Batas kanan atas : ICS II parasternal line kanan Batas kanan bawah : ICS IV parasternal line kanan Batas kiri atas : ICS II parasternal line kiriBatas kiri bawah : ICS V midclavicula line kiri

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)Kesan : jantung dalam batas normal

Pulmo

Kesan : paru dalam batas normal

Ventral Dorsal

Inspeksi: Simetris Retraksi - /- Ketinggalan gerak -/-

Inspeksi: Simetris Retraksi -/- Ketinggalan gerak -/-

Palpasi: Fremitus raba normal

Palpasi: Fremitus raba normal

Perkusi : sonor Perkusi : sonor

Auskultasi :

Vesikular +/+, Rhonki -/-,

Wheezing -/-

Auskultasi :

Vesikular +/+, Rhonki -/-,

Wheezing -/-

AbdomenInspeksi : cembungAuskultasi : bising usus (+) normal, 12x/menitPalpasi : soepel, nyeri ketok ginjal (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-)Perkusi : timpaniGenitalia : dalam batas normalEkstremitasSuperior : akral hangat +/+, edema-/-Inferior : akral hangat +/+, edema -/-Bekas gangren pedis dextra (sudah dilakukan operasi)

Kesan : bekas gangren pedis dextra (+)

HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan 21-08-2015 24-08-2015DARAH LENGKAPHemoglobin 6,9 () 9,8 ()

Leukosit 7,8 7,6

Hematokrit 21,7 () 34,6 ()

Trombosit 228 228

FAAL HATISGOT 14 -SGPT 16 -ELEKTROLITNatrium 135,0 135.0

Kalium 5,79 () 4,89

Chlorida 109,5 107,1

Calsium 2,08() 2.36

FAAL GINJALKreatinin Serum 5,8 () 5,5 ()

BUN 106 () 98 ()

Urea 226 () 209 ()

Asam Urat 9,5 () 7,6 ()

LABORATORIUM DARAH

Kesan : anemia hematokrithiperkalemiahipokalsemiagangguan faal ginjal

URINALISIS (22/08/2015)

Kesan : proteinuriagukosuria

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

URINE LENGKAP

Warna Kuning keruh Kuning kernih

pH 5,0 4,8-7,5

BJ 1,015 1,015-1,025

Protein Positif 3 150 mg/dl Negatif

Glukosa Postitif 2 100 mg/dl Negatif

Urobilin Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Leukosit makros Negatif Negatif

Blood makros Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-2 sel/Lpb

Leukosit 0-2 0-2 sel/Lpb

Epitel squamous 0-2 2-5 sel/ Lpb

Epitel renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Yeast Negatif Negatif

Tricomonast Negatif Negatif

Pemeriksaan Gula Darah Rutin

Tanggal Pemeriksaan GDA (mg/dl)21-08-2015 28922-08-2015 33123-08-2015 10024-08-2015 18925-082015 173

FOTO THORAX(21/08/2014)

Cor / Pulmo dbn

BOF ,LLD(30/01/2014)

Kesan :Udara bebas

(-)Tanda ileus

(-)BOF/LLD normal

USG(28/06/2014)

Kesan : Bilateral CRFBPH

Resume• Pasien mengeluhkan mual, muntah (+)• Pandangan kabur (+)• Nyeri pinggang (+)• RPD : DM (+) • RPO : obat-obatan anti diabetes dan hipertensi

(+)• RPK : keluarga dg riwayat DM (+)• Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan TD

160/100 mmHg, nadi 90x/menit, reguler, kuat angkat; frekuensi nafas 20x/menit; suhu aksila 36,6 C, dan status gizi cukup

• Pada pemeriksaan khusus ditemukan konjungtiva anemis , penurunan visus dekstra sinistra, bekas gangren pedis dextra.

• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, penurunan hematokrit , hipokalsemia, hiperkelemia dan gangguan faal ginjal.

• Pemeriksaan urinalisis : glukosuria , proteinuria

DM + Retinopati Diabetikum+ Chronic Kidney Disease (CKD) grade IV

Diagnosis Kerja

PlanningPlanning

Diagnostik :• Pemeriksaan

Laboratorium :

• Darah Lengkap• Faal Ginjal• Serum

Elektrolit• Urinalisis• Pemeriksaan

radiologi :• Foto Thorax• Foto Polos

Abdomen• USG Ginjal• EKG

Planning Monitoring

• Vital Sign

Planning Terapi

• Infus PZ + drip Meylon ½ flacon 6 tpm

• Meylon 3x1tablet

• Asam Folat 3x1 tablet

• Allopurinol 1x300mg

• Valsartan 1x1 tablet

• Injeksi Lasix 2x1 ampul

• Injeksi sotatic 3x1 ampul

• Tranfusi PRC 1 kolf/ hari

Planing Edukasi :• Istirahat yang cukup• Diet sesuai dengan diet DM + CKD• Edukasi pasien dan keluarga tentang

penyakit yang diderita pasien kepada keluarga yang meliputi penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi

Prognosis :Dubia ad malam

FOLLOW UP

22/08/2015 23/08/2015 24/08/2015 25/08/2015S KU: tidak ada

keluhanKU: tidak ada keluhan

KU: tidak ada keluhan

KU: tidak ada keluhan

O KU:lemahKes: compos mentisTD: 130/90 mmHgN: 84 x/mntRR: 20 x/mntTax: 36,5 oCK/L:a/i/c/d:+/-/-/-Thorax: c/p: dalam batas normalAbd: cembung, BU (+) N, soepel, timpaniExt: AH di keempat akral, tak ada oedem

KU:lemahKes: compos mentisTD: 130/90 mmHgN: 84 x/mntRR: 20 x/mntTax: 36,5 oCK/L:a/i/c/d:+/-/-/-Thorax: c/p: dalam batas normalAbd: cembung, BU (+) N, soepel, timpaniExt: AH di keempat akral, tak ada oedem

KU:cukupKes: compos mentisTD: 140/90mmHgN: 88x/mntRR:20 x/mntTax:36.4 oCK/L:a/i/c/d:-/-/-/-Thorax: c/p: dalam batas normalAbd: cembung, BU (+) N, soepel, timpaniExt: AH di keempat akral, tak ada oedem

KU:cukupKes: compos mentisTD: 150/90 mmHgN: 76x/mntRR: 20x/mntTax: 36,5oCK/L:a/i/c/d:-/-/-/-Thorax: c/p: dalam batas normalAbd: cembung, BU (+) N, soepel, timpaniExt: AH di keempat akral, tak ada oedem

A DM + Retinopati Diabetikum + CKD

DM + Retinopati Diabetikum + CKD



P Infus PZ + drip Meylon ½ flacon 6 tpm

Meylon 3x1tablet Asam Folat 3x1

tablet Allopurinol

1x300mg Valsartan 1x1

tablet Injeksi Lasix 2x1

ampul Injeksi sotatic 3x1

ampul Tranfusi PRC 1 kolf/

hari

Infus PZ + drip Meylon ½ flacon 6 tpm


tablet Allopurinol



ampul Injeksi sotatic 3x1

ampul Tranfusi PRC 1 kolf/

hari



tablet Allopurinol 1x300mg Valsartan 1x1 tablet Injeksi Lasix 2x1

ampul Sotatic 3x1 tablet Simvastatin 20 mg

0-0-1 Glimepirid 2mg 1-0-

0 Tranfusi PRC 1 kolf/

hari



tablet Allopurinol



ampul Sotatic 3x1 tablet Simvastatin 20 mg

0-0-1 Glimepirid 2mg 1-

0-0 Furosemid 1-0-0

Acc KRS

PEMBAHASAN

Textbook PasienKeluhan Umum Lemah +Malaise +Gangguan pertumbuhan

-

KulitPucat +Rapuh -Gatal -Bruising -Kepala dan leherFoeter Uremi -MataFundus Hipertensi -Penglihatan Kabur +Mata merah -Jantung dan vaskulerHipertensi +Gagal jantung -

Textbook Pasien

RespirasiEfusi pleura -Edema paru -Nafas kussmaul -GastrointestinalAnorexia -Mual +Muntah +Gastritis -Ulkus -Perdarahan Saluran cerna

-

GinjalNokturia -Poliuria -Haus +Proteinuria +Hematuria -

Textbook PasienSarafLetargi +Malaise +Anorexia -Tremor -Kejang -Penurunan kesadaran

-

Tulang ROD -Kalsifikasi di jaringan lunak

-

SendiGout -DarahAnemia +Perdarahan -Endokrin -Intoleransi Glukosa -Resistensi insulin +Hiperlipidemia -

Textbook PasienLaboratorium

Penurunan LFG + Etiologi yang mendasari

+

Kelainan biokimiawi darah

+

Kelainan urinalisis +RadiologiFoto polos abdomen +Pielogrrafi +USG Abdomen +Biopsi Ginjal dan histopatologi

-

Tatalaksana : Tatalaksana sesuai

derajat GGK Pengobatan penyakit

dasar Pengendalian

keseimbangan air dan garam

Diet rendah protein dan tinggi kalori

Pengelolaan hipertensi Pengendalian gangguan

keseimbangan elektrolit dan asam basa

Pencegahan dan pengobatan ROD

Pengobatan gejala uremik

Deteksi dan pengobatan infeksi

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit komplikasi


Meylon 3x1tablet Asam Folat 3x1 tablet Allopurinol 1x300mg Valsartan 1x1 tablet Injeksi Lasix 2x1

ampul Sotatic 3x1 tablet Simvastatin 20 mg 0-

0-1 Glimepirid 2mg 1-0-0 Furosemid 1-0-0

Chronic Kidney Disease

Klasifikasi

Etiologi

Komplikasi

Prognosis

Terimakasih

Laporan Kasus

Documents

Transcript of Laporan Kasus