LAPORAN KASUS

gizi buruk

Identitas Pasien • Nama : An. Karmila• Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 13 Tahun• Berat badan : 24 Kg• Alamat : Winongan Pasuruan• Agama : Islam • Tanggal MRS : 18- Agustus 2014• Tanggal Pemeriksaan : 18- Agustus 2014• No. medrec : 23-52-55

Anamnesa

Keluhan utama• Batuk sejak 10 hari yang lalu• Panas sejak 7 hari yang lalu hilang timbul.

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke poli dengan keluhan:• Batuk kering sejak 10 hari yang lalu• Panas sejak 7 hari yang lalu hilang timbul.• Sesak selama batuk• Nyeri telan sejak 7 hari yang lalu• Diare –• Muntah –

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien sering batuk sejak 2 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Keluarga• Ayah meninggal 13 tahun yang lalu karena

penyakit paru-paru. Tidak ada data lengkap tentang penyakit ayah.

• Nenek meninggal 3 tahun yang lalu karena penyakit TBC. Dibuktikan dengan anamnesa bahwa nenek mendapatkan terapi pengobatan 6 bulan namun pengobatan tidak rutin.

• Ibu pernah mendapatkan pengobatan TB 6 bulan. Dibulan ke 2 dinyatakan –. Namun ibu masih sering batuk.

Riwayat pengobatan• Pasien belum pernah berobat

Riwayat Imunisasi• Tidak ada data yang lengkap dari orang tua

pasien

Riwayat sosial • Pekerjaan ibu : Pembantu

Rumah Tangga• Penghasilan ibu /bulan : Rp. 800.000 • Pendidikan terakhir ibu : SMP

• Luas : 6 x 8 M2

• Jumlah kamar : 2 kamar• Kamar mandi : tidak ada (mandi disungai)• Ruang tamu : ada• Dapur : berada diluar rumah

• Keadaan rumah : Berdinding batu bata dan lantai tanah dengan rincian sebagai berikut:

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : Lemah• Kesadaran : compos mentis• GCS : 4-5-6• Vital sign– RR : 25x /menit– HR :100x / menit– Suhu : 37,4 – Tekanan darah : 80 palpasi– Saturasi : 96-98 %

Kepala :• a/i/c/d :-/-/-/+• Mata cowong : -• Air mata : +• Mukosa bibir : kering• PCH : +

Leher• PKGB : -

• Thorax– Cor : S1,S2, tunggal

Murmur-, gallop-

– Pulmo : pergerakan dada simetris Retraksi + dalam

Ronki wheezing

Abdomen• Datar • Hepar dan lien tidak teraba, • meteorismus -• Bising usus + normal

Genetalia• Dalam batas normal

• Ekstremitas : Akral dingin:

Odem

Pemeriksaan klinis

• Pasien tampak kurus, tampak tulang terbungkus kulit

• Kulit keriput, jaringan lemak sumkutan minimal/tidak ada,

• Perut cekung, iga gambang, • Wajah seperti orang tua• Kulit keriput seperti orang tua• Odem –• Hepatomegali-

Laboratorium• HGB : 14,6• Albumin : Tidak dilakukan• Serum ferritin :Tidak dilakukan

Status Antopometri• Umur : 13 tahun• BB : 24 Kg• TB : 145 cm

• BB/U : <-3SD (garis merah) gizi buruk• TB/U : <-3SD (garis biru) sangat

pendek• BMI% :24/37= 64,8% gizi burukScoring TB• Dengan menggunakan table scoring TBC dari

Depkes 2003 didapatkan hasil 8 yang berarti pasien positif infeksi TBC.

Pemeriksaan penunjang

• Foto thorax : Didapatkan gambaran infiltrate di seluruh lapangan paru

• DL : dbn• SGOT/SGPT : dbn– SGOT : 45 u/l– SGPT : 20 u/l

• BUN, SE : dbn– BUN : 17 mg/l– Serum Kreatin: 0,6 mg/l

• Mantoux test : tidak ada indurasi

Daftar Masalah

• Batuk• Demam • Sesak• Syok

Diagnosis Kerja

• TB milier• Gizi Buruk• Pneumoni

Planning

• MRS• O2 nasal 3lpm• Inf. RD5 1000cc/7 jam• inj. Ceftriaxone 1,5 gr drip dalam NS 50cc

habis dalam 30 menit • inj. Ranitidine 2x 2,5mg• inj. Santagesic 3x 250mg• Nebul P2 ventoline ½ respull/ 8 jam