Laporan Kasus

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pematang panjang, Sijunjung

Tanggal Masuk : 16 desember 2015

RM : 11 28 22

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Batuk berdahak sejak ± 15 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Batuk berdahak, dahak berwarna kuning kental, tidak berbau, tidak berdarah sejak ±15 hari sebelum masuk rumah sakit

- Batuk pertama kali dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu, saat pasien merantau ke kota Malang, batuk tidak berdahak, dan hilang sementara dengan obat batuk dari apotik, pasien tidak ingat merk obat.

- Demam ada, sejak ±1 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun, berobat di bidan terdekat, namun tidak hilang.

- Sesak napas hanya pada saat pasien batuk berlebihan, tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca.- Nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu, sejak pasien sudah menetap di kota Malang.- Berat badan berkurang sejak mulai menetap 3 bulan yang lalu di kota Malang, berat badan

tidak di timbang- Badan terasa lemas- Pasien mengeluhkan berkeringat hampir setiap malam sejak ±1 bulan yang lalu- BAB hitam sejak ±2 hari yang lalu- Sebelumnya pasien dirawat di RS Sijunjung , namun tidak ada perbaikan dan pasien dirujuk

ke RSUD Solok

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah menderita batuk lama hingga sesak nafas, demam lama, berat badan berkurang drastis sebelumnya

- Riwayat minum OAT tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga pasien menderita batuk lama dan demam lama seperti pasien- Tidak ada keluarga pasien yang pernah minum OAT sebelumnya

Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Kebiasaan

Pekerjaan :

Pasien seorang pedagang yang merantau ke kota Malang , Jawa Tengah sejak 3 bulan sebelum masuk RS

Kebiasaan :

Merokok

Mulai merokok : 14 tahun

Berhenti merokok : 21 tahun

Jumlah batang/hari : 16 batang

Indeks Brinkman : (Berhenti merokok – mulai merokok) x Jumlah batang

(21-14) x 16 = 112 = Indeks Brinkman Ringan

Alkohol : disangkal

Narkoba : disangkal

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 90x / menit

Frekuensi Nafas : 27x / menit

Suhu : 37,5 °C

Tinggi Badan : 162 cm

Berat Badan :

Kepala

Mata

Konjunctiva : Anemis

Sclera : Tidak ikterik

Leher

JVP : 5-2 cm H2O

KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Thorak

PARU

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Vokal fremitus meningkat pada dada sebelah kanan, gerakan dada sama

Perkusi : Redup pada dada kanan, sono pada dada kiri

Auskultasi : Suara napas bronkial, melemah, rhonki (+/+) wheezing (+/+)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak RIC V Linea mid clavicularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari RIC V linea mid clavicularis sinistra, kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Reguler S1 S2, gallop tidak ada, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada, scar tidak ada, sikatrik tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien L0

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Ekstremitas :

Akral hangat, perfusi baik

Laboratorium :

Darah Rutin :

HB : 6,0 g/dL

Leukosit : 7.100 mm3

Trombosit : 332.000 mm3

Faal Ginjal :

Ureum : 23,1 mg/dL

Creatinin : 0,70 mg/dL

Metabolisme Karbihidrat :

Ad Random : 120 mg%

Pemeriksaan Tambahan :

Ro Thorak

Diagnosa Kerja :

TB Paru kasus baru + anemia et causa melena

Diagnosa Banding :

PPOK eksaserbasi akut

Bronkopneumonia

Penatalaksanaan :

Combivent 3 x 1 amp

Amoxicilin tab 3 x 500 mg

Ambroxol tab 3 x 30mg

Rifampisin tab 1x 150 mg

Isoniazid tab 1x 75mg

Pirazinamid tab 1x 400mg

Etambutol tab 1x 275mg

Transfusi darah

Pemeriksaan Anjuran :

Cek BTA

Follow Up

17 desember 2015

Anamnesis :

Sesak nafas (+) berkurang

Demam (-)

Batuk (+) berdahak, warna kuning kental

Nyeri dada (-)

Nafsu makan (+)

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sedang



Frekuensi Nadi : 87x/menit

Frekuensi Nafas : 27x/menit

PARU



Perkusi : Redup pada dada kanan, sono pada dada kiri

Auskultasi : Suara napas bronkial, melemah, rhonki (+/+) wheezing (-/-)

Saran

Cek BTA

Follow Up

18 desember 2015

Anamnesis :


Demam (-)

Batuk (+) berdahak, warna kuning kental

Nyeri dada (-)

Nafsu makan (+)

BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu, BAK biasa

Pemeriksaan fisik






PARU



Perkusi : Redup pada dada kanan, sonor pada dada kiri

Auskultasi : Suara napas bronkial, melemah, rhonki (+/+) wheezing (-/-)

Saran

Cek BTA

Follow Up

19 desember 2015

Anamnesis :


Demam (-)

Batuk (+) tidak berdahak

Nyeri dada (-)

Nafsu makan (+)

Nyeri perut (+) epigastrium

BAB tidak ada sejak 3 hari yang lalu

Pemeriksaan fisik






PARU


Palpasi : Vokal fremitus sama kiri dan kanan, gerakan dada sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Saran

Cek BTA

Follow Up

21 desember 2015

Anamnesis :

Sesak nafas (-)

Demam (-)

Batuk (+) tidak berdahak

Nyeri dada (-)

Nafsu makan (+)

BAB hitam

Pemeriksaan fisik






PARU


Palpasi : Vokal fremitus sama kiri dan kanan, gerakan dada sama

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, melemah, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Saran

Cek BTA

Laporan Kasus

Documents

Transcript of Laporan Kasus