Laporan Kasus
-
Upload
rangga-ferdyennizar -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
description
Transcript of Laporan Kasus
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pematang panjang, Sijunjung
Tanggal Masuk : 16 desember 2015
RM : 11 28 22
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Batuk berdahak sejak ± 15 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Batuk berdahak, dahak berwarna kuning kental, tidak berbau, tidak berdarah sejak ±15 hari sebelum masuk rumah sakit
- Batuk pertama kali dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu, saat pasien merantau ke kota Malang, batuk tidak berdahak, dan hilang sementara dengan obat batuk dari apotik, pasien tidak ingat merk obat.
- Demam ada, sejak ±1 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun, berobat di bidan terdekat, namun tidak hilang.
- Sesak napas hanya pada saat pasien batuk berlebihan, tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca.- Nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu, sejak pasien sudah menetap di kota Malang.- Berat badan berkurang sejak mulai menetap 3 bulan yang lalu di kota Malang, berat badan
tidak di timbang- Badan terasa lemas- Pasien mengeluhkan berkeringat hampir setiap malam sejak ±1 bulan yang lalu- BAB hitam sejak ±2 hari yang lalu- Sebelumnya pasien dirawat di RS Sijunjung , namun tidak ada perbaikan dan pasien dirujuk
ke RSUD Solok
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien belum pernah menderita batuk lama hingga sesak nafas, demam lama, berat badan berkurang drastis sebelumnya
- Riwayat minum OAT tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga pasien menderita batuk lama dan demam lama seperti pasien- Tidak ada keluarga pasien yang pernah minum OAT sebelumnya
Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Kebiasaan
Pekerjaan :
Pasien seorang pedagang yang merantau ke kota Malang , Jawa Tengah sejak 3 bulan sebelum masuk RS
Kebiasaan :
Merokok
Mulai merokok : 14 tahun
Berhenti merokok : 21 tahun
Jumlah batang/hari : 16 batang
Indeks Brinkman : (Berhenti merokok – mulai merokok) x Jumlah batang
(21-14) x 16 = 112 = Indeks Brinkman Ringan
Alkohol : disangkal
Narkoba : disangkal
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 90x / menit
Frekuensi Nafas : 27x / menit
Suhu : 37,5 °C
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan :
Kepala
Mata
Konjunctiva : Anemis
Sclera : Tidak ikterik
Leher
JVP : 5-2 cm H2O
KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Thorak
PARU
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus meningkat pada dada sebelah kanan, gerakan dada sama
Perkusi : Redup pada dada kanan, sono pada dada kiri
Auskultasi : Suara napas bronkial, melemah, rhonki (+/+) wheezing (+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak RIC V Linea mid clavicularis sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari RIC V linea mid clavicularis sinistra, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Reguler S1 S2, gallop tidak ada, bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : Distensi tidak ada, scar tidak ada, sikatrik tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien L0
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Ekstremitas :
Akral hangat, perfusi baik
Laboratorium :
Darah Rutin :
HB : 6,0 g/dL
Leukosit : 7.100 mm3
Trombosit : 332.000 mm3
Faal Ginjal :
Ureum : 23,1 mg/dL
Creatinin : 0,70 mg/dL
Metabolisme Karbihidrat :
Ad Random : 120 mg%
Pemeriksaan Tambahan :
Ro Thorak
Diagnosa Kerja :
TB Paru kasus baru + anemia et causa melena
Diagnosa Banding :
PPOK eksaserbasi akut
Bronkopneumonia
Penatalaksanaan :
Combivent 3 x 1 amp
Amoxicilin tab 3 x 500 mg
Ambroxol tab 3 x 30mg
Rifampisin tab 1x 150 mg
Isoniazid tab 1x 75mg
Pirazinamid tab 1x 400mg
Etambutol tab 1x 275mg
Transfusi darah
Pemeriksaan Anjuran :
Cek BTA
Follow Up
17 desember 2015
Anamnesis :
Sesak nafas (+) berkurang
Demam (-)
Batuk (+) berdahak, warna kuning kental
Nyeri dada (-)
Nafsu makan (+)
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 87x/menit
Frekuensi Nafas : 27x/menit
PARU
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus meningkat pada dada sebelah kanan, gerakan dada sama
Perkusi : Redup pada dada kanan, sono pada dada kiri
Auskultasi : Suara napas bronkial, melemah, rhonki (+/+) wheezing (-/-)
Saran
Cek BTA
Follow Up
18 desember 2015
Anamnesis :
Sesak nafas (+) berkurang
Demam (-)
Batuk (+) berdahak, warna kuning kental
Nyeri dada (-)
Nafsu makan (+)
BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu, BAK biasa
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Frekuensi Nafas : 28x/menit
PARU
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus meningkat pada dada sebelah kanan, gerakan dada sama
Perkusi : Redup pada dada kanan, sonor pada dada kiri
Auskultasi : Suara napas bronkial, melemah, rhonki (+/+) wheezing (-/-)
Saran
Cek BTA
Follow Up
19 desember 2015
Anamnesis :
Sesak nafas (+) berkurang
Demam (-)
Batuk (+) tidak berdahak
Nyeri dada (-)
Nafsu makan (+)
Nyeri perut (+) epigastrium
BAB tidak ada sejak 3 hari yang lalu
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 92x/menit
Frekuensi Nafas : 27x/menit
PARU
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri dan kanan, gerakan dada sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Saran
Cek BTA
Follow Up
21 desember 2015
Anamnesis :
Sesak nafas (-)
Demam (-)
Batuk (+) tidak berdahak
Nyeri dada (-)
Nafsu makan (+)
BAB hitam
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 85x/menit
Frekuensi Nafas : 25x/menit
PARU
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri dan kanan, gerakan dada sama
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, melemah, rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Saran
Cek BTA