Slide 1

Laporan KasusIlmu Kesehatan Anak

Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

OlehA.A. Istri Eka Putri Damayanti, S. Ked.NIM 102011101049

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR SOEBANDI JEMBER20141Identitas PasienNama : By. S Umur: 2 bulan Jenis kelamin: Perempuan Alamat : Jl. M. Serudji 17, PatrangSuku: Madura Agama : Islam Tanggal MRS: 4 November 2014 Tanggal Pemeriksaan: 9 November 2014 No RM: 0517882

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ayah: Tn. S Umur: 39 tahunJenis Kelamin: Laki-laki Alamat: MalaysiaSuku: Madura Agama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: TKI3

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ibu: Ny. SA Umur: 30 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Jl. M. Serudji 17, PatrangSuku: Madura Agama: IslamPendidikan : SMPPekerjaan : Ibu rumah tangga4AnamnesisHeteroanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada hari ke-6 perawatan di RKK RSS

5ANAMNESISRiwayat Penyakit1. Keluhan UtamaBatuk dan sesak napas

2. Riwayat Penyakit SekarangH18 SMRSPasien mengalami pilek berwarna bening agak kental disertai demam sumer-sumer. Pasien tidak mengalami sesak, tidak batuk, tidak muntah, BAB dan BAK normal seperti biasanya. Pasien masih minum susu formula seperti biasa dan tidak rewel. Satu minggu kemudian pasien dibawa berobat oleh ibunya ke bidan setempat.

6H11 SMRSPasien sudah tidak mengalami pilek. Namun masih demam agak tinggi yang turun dengan pemberian obat penurun demam. Pasien juga mengalami batuk kering terus-menerus, tidak sesak, tidak muntah. BAB dan BAK normal seperti biasanya. Pasien tidak rewel dan masih mau minum susu formula.

H7 SMRSPasien mengalami batuk grok-grok, demam agak tinggi terutama pada malam hari, tidak sesak. Pasien muntah 1 kali setelah minum susu formula. BAB dan BAK normal seperti biasanya. Pasien menjadi agak rewel jika demam.7H2 SMRSPasien mengalami batuk grok-grok, pilek dengan cairan yang kental berwarna putih, dan sesak napas disertai demam tinggi yang berlangsung sepanjang hari. Pasien tidak muntah lagi, BAB dan BAK tetap normal seperti biasanya. Pasien mulai rewel dan malas minum susu formula. Sesak nafas yang dirasakan pasien merupakan sesak yang pertama kali. Sesak yang dirasakan pasien selama dua hari semakin lama semakin berat . Sesak tidak berhubungan dengan aktifitas fisis atau perubahan cuaca. Pasien tidak pernah terbangun tiba-tiba pada malam hari oleh karena serangan sesaknya atau sering bolak-balik buang air kecil, tidak pernah bengkak pada kedua kakinya. Saat pasien sesak tidak bersuara seperti ngik-ngik dan pasien sangat rewel untuk minum,bibir atau jari-jari pasien tidak pernah membiru

8H1 SMRSPasien masih mengalami batuk grok-grok, pilek berwarna kekuningan kental, dan sesak napas yang semakin memberat disertai demam yang berlangsung sepanjang hari. Pasien muntah 1 kali setelah minum susu formula. BAB dan BAK tidak ada keluhan dan normal seperti biasanya.

9H1 MRSPasien datang dengan keluhan batuk grok-grok dan sesak napas yang dirasa semakin memberat dalam 2 hari terakhir. Pasien juga masih pilek berwarna kekuningan dan kental. Pasien demam sumer sepanjang hari dan muntah 1 kali setelah minum susu formula. BAB dan BAK normal seperti biasanya. Pasien malas minum susu dan mulai lemas.Pasien dibawa ke RSS dan dirawat di ruang PICU/NICU akibat anemia gravis + bronkopneumonia + moniliasis. Selama dirawat di ruang PICU/NICU, pasien mendapatkan terapi infus D5 NS, O2 masker 5 lpm, injeksi cefotaxime 2 x 150 mg, injeksi gentamycin 2 x 12.5 mg, dan transfusi PRC 15 cc.10H6 MRSPasien masih mengalami batuk grok-grok, pilek, dan sesak napas. Demam masih ada namun sudah membaik sejak dirawat di RS. Pada saat pemeriksaan, pasien sudah 3 hari dirawat di RKK RSS. Pasien dipindah ke ruang Aster dengan diagnosis post anemia gravis + bronkopneumonia + moniliasis dan mendapat terapi injeksi cefotaxime 2 x 150 mg, injeksi gentamycin 2 x 12.5 mg, dan enystin 3 x 0.5 ml113. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah sakit sebelumnya4. Riwayat Penyakit Keluarga Nenek memiliki riwayat asma5. Riwayat Pemberian ObatObat penurun demam (parasetamol syrup) dan obat batuk pilek dari bidan (harus ditanyakan)12Keluarga IbuKeluarga Ayah10thAlm.2.5bln? th? th30th29th? th39th40th35th50thAlm.Alm.Riw. Asma (+)PerempuanLaki-lakiKakek dari ibu pasien meninggal dunia akibat stroke pada tahun 2003. Nenek dari ibu pasien memiliki riwayat penyakit asma bronkial. Kakek dari ayah pasien meninggal tidak diketahui penyebabnya karena sudah meninggal sebelum ayah dan ibu menikah. Sedangkan nenek dari ayah meniggal dunia akibat kanker serviks.Riwayat Pribadi1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan : Merupakan kehamilan ketiga dari ibu berumur 30 tahun. Ibu tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. Selama hamil, ibu pasien teratur periksa kehamilan ke bidan setiap bulannya. Selama hamil makanan yang dikonsumsi cukup, 3-4 kali sehari. Tidak pernah minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol selama hamil. Ibu mengalami perdarahan saat usia kehamilan 7 bulan.Normal pemeriksaan kehamilan 1 TM I, 1 TM II, 2 TM III37-42 mingguBBLC 2500-4000 gram14Riwayat Persalinan : Pasien lahir dari ibu G3P2A0 secara SC ditolong dr. Sp. OG di Jember Klinik atas indikasi letak sungsang dan perdarahan antepartum, usia kehamilan kurang bulan (7 bulan), air ketuban jernih, bayi langsung menangis, berat badan 1900 gram dan panjang badan lahir 45 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh perawat RS dengan baik. 15Riwayat Pasca LahirTali pusat dirawat dengan baik oleh perawat di RS, bayi pernah menjadi kuning selama beberapa hari setelah persalinan, tidak terjadi perdarahan tali pusat pasca kelahiran pada bayi, tidak ada hematom kepala, dan ibu rutin membawa pasien ke Posyandu.Kesan : riwayat kehamilan, riwayat persalinan dan riwayat pasca lahir kurang baik.162. Riwayat Makanan Riwayat Makanan 0 1.5 bulan: ASI (namun sering muntah)1.5 bulan - sekarang: susu formula tiap 2 jam sekali Kesan : kuantitas dan kualitas makanan kurang baik 3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial Riwayat Pertumbuhan : BBL: 1900 gram PBL: 45 cm BBS: 2800 gramPBS: 54 cmHDN : hemolitik disease of newborn17Psikomotor 0 2 bulan: lebih banyak tidur, sudah bisa tersenyum spontan BAHASASaat ini anak tidak mampu berbicara ataupun mengungkapkan perasaan atau keinginannya pada orang lain. Anak lebih sering tidur sepanjang hari.SOSIALSaat ini anak tidak mampu berinteraksi secara aktif dan kurang mampu menanggapi stimulus dari lingkungan sekitarnya.18Mental/intelegensia Saat ini anak tidak mampu dinilai status mental dan intelegensianya.Emosi Saat ini anak rewel atau selalu menangis bila bertemu dengan orang asing yang baru dikenalnya, tetapi lebih sering tidur sepanjang hari.Kesan: Pertumbuhan, perkembangan psikomotor, mental intelegensia sesuai anak seusianya tetapi pasien terlihat rewel dan lebih sering tidur.19Riwayat ImunisasiPPIHepatitis B: 0 bulanBCG: belum dilakukanPolio: 0 bulanDPT: belum dilakukanCampak : belum dilakukan

Non PPIHIB: tidak dilakukanPCV: tidak dilakukanKesan : imunisasi belum lengkap

205. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi: Ibu pasien adalah ibu rumah tangga, sedangkan ayahnya merupakan seorang TKI yang bekerja di Malaysia dan pulang satu kali dalam setahun ke Jember. Ayah pasien bekerja sebagai TKI di Malaysia sejak anak pertama lahir, yang sekarang sudah berusia 10 tahun. Sejak pasien jatuh sakit, ayah pasien belum pernah pulang ke Jember sekalipun dan tidak pernah bisa dihubungi sama sekali. Pendapatan keluarga kurang.21Lingkungan: Pasien tinggal bersama ibu, kakak, dan neneknya di rumah neneknya di Patrang, Jember. Rumah yang dihuni kira-kira berukuran 9 x 7 x 3 m2 dengan 5 ruangan yang terdiri dari ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi yang berhadapan dengan dapur, dan 1 ruang keluarga. Rumah beratapkan genteng, tembok dari bata dan lantai dari semen. Terdapat 2 pintu, yaitu pintu depan dan belakang. Tiap ruangan memiliki 1 jendela dan 1 ventilasi di atasnya. Ayah pasien merupakan perokok aktif. Di keluarga ada yang menderita batuk, yaitu ibu pasien. Tetangga pasien tidak ada yang menderita batuk lama. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik22Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal: demam (+), nyeri kepala (-), kejang (-), kesadaran baik Sistem kardiovaskuler : berdebar-debar (-)Sistem pernapasan: batuk (+) berdahak, pilek (+), sesak napas (+)Sistem gastrointestinal: muntah (-), nafsu makan menurun, BAB dalam batas normal, diare (-)Sistem urogenital: BAK (+), volume BAK normal, nyeri (-), darah (-) Sistem muskuloskeletal: sendi bengkak (-), nyeri otot (-) Sistem integumentum: bintik-bintik merah (-), lebam (-), kuning (-)

Kesan : demam (+), batuk (+) berdahak, sesak napas (+), BAB (+), BAK (+) 23 pemeriksaan fisik24III. PEMERIKSAAN FISIK (H6 MRS)A. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum: lemahKesadaran: kompos mentisTanda tanda vital Frekuensi jantung : 140x/menit, regular, kuat angkat (+) Frekuensi napas: 50x/menit, regular Suhu aksila: 38,30C Waktu pengisian kembali kapiler: < 2 detik Kesimpulan : pasien lemah dan mengalami demam

Status gizi BB sekarang: 2.8 kgUmur : 2 bulanStatus gizi: WHO < (-3) (gizi buruk)

Umur anak ke dr spesialis sampai 18 tahun25

26Kulit : Turgor kulit tidak menurun, tidak ada ptekhie, tidak ada purpura Kelenjar limfe : tidak ada pembesaranOtot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas.Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan. Kesimpulan: status gizi buruk

27B. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Bentuk: normocephal (bulat dan simetris)Ukuran : normocephal (normal)Rambut: rambut berwarna hitam dan lurus, tidak mudah rontokMataKonjungtiva anemis: -/- Sklera ikterus: -/- Oedem palpebra: -/- Mata cowong: -/- Air mata: +/+Perdarahan : -/- Hidung: sekret (+), mukosa hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (+)Telinga: sekret (-), perdarahan (-) Mulut: sianosis (-), mukosa lembab, pucat (-), hiperemis (-) Kesimpulan : didapatkan tanda sesak napas berupa pernapasan cuping hidung28Leher KGB: tidak ada pembesaran Kaku kuduk : tidak ada Deviasi trakea: tidak ada Tiroid: tidak membesar

Kesimpulan : leher dalam batas normal.293. Dada a. Jantung :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusibatas kanan atas: sela iga II garis parasternal kananbatas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kananbatas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiribatas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, tidak terdengar suara tambahan (-)

Kesimpulan : konfigurasi dan suara jantung normal. 30Kesimpulan: didapatkan retraksi interkostal dan rhonki pada kedua lapang paru

Kanan Kiri Depan I = simetris, retraksi (+) I = simetris, retraksi (+) P = fremitus raba (sde) P = fremitus raba (sde) P = sonor P = sonor A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) Belakang I = simetris, retraksi (+) I = simetris, retraksi (+) P = fremitus raba (sde)P = fremitus raba (sde) P = sonor P = sonor A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) 31Perut Inspeksi: cembung, simetris Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: soepel, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan Hati : pembesaran organ (-)Limpa: tidak teraba Anogenital: anus (+), genital perempuan Anggota gerakAtas : akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema Bawah : akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema Kesimpulan: Perut, anogenital dan anggota gerak dalam batas normal 32Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Roentgen pemeriksaan penunjang

33DARAH LENGKAPJenis periksa Hasil pemeriksaan Normal HEMATOLOGI Hemoglobin 13.79.0 14.0 gr/dl Lekosit 6.66,0 17,5 109/L Hematokrit 48.8 28 42 % Trombosit 45150 450 109/L Kesimpulan: pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan penurunan jumlah trombosit dari nilai normalnya dan peningkatan hematokrit, anemia gravis teratasi

34FOTO ROENTGEN

35 resume

36Bayi perempuan berusia 2 bulan dengan gejala klinis:Batuk (+) berdahak, pilek (+), sesak (+), demam (+)

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: lemahSuhu axilla: 38.3 oC

Pemeriksaan penunjang LaboratoriumDL : terdapat penurunan jumlah trombosit dan peningkatan hematokrit, anemia gravis telah teratasiThorax foto: ditemukan banyak infiltrat pada bagian bronkiolus37Diagnosis : Bronkopneumoni + moniliasis + post anemia gravis

38Penatalaksanaan :Terapi suportifCairan :Kebutuhan cairan harian :280 cc/hari oralNutrisi :Kebutuhan kalori :280 kkal/hariKebutuhan Protein : 7 gram/ hari39Terapi medikamentosaInjeksi cefotaxime 2 x 150 mg (H6)Injeksi gentamycin 2 x 12.5 mg (H5)P/O Enystin 3 x 0.5 ml

40rencanarencana DiagnostikHapusan darah tepirencana TerapiTransfusi TCrencana MonitoringVital signsrencana Edukasi Penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien : penyebab, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha mencegah komplikasiMenjelaskan tentang prediksi kesembuhan dan perjalanan penyakit yang diderita pasien41PrognosisDubia ad malam42TERIMA KASIH43