LAPORAN KASUS

Pembimbing dr. H.R.Heni Puspitasari Sp.A,M.Kes

Disusun Oleh:Singgih SyahrialNPM. 10310367

SMF ANAK RSUD dr.SOEKARDJO TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2015

IDENTITAS

INDENTITAS BAYI• Nama : An.Dhiya• Usia : 2, 5 tahun• TTL : Tasikmalaya, 4 Desember 2012• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Anak ke : 2

IDENTITAS IBU

• Nama : Etin• Usia : 23 tahun• Pendidikan : SMP• Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Alamat :

Panglayangan,Kec.Cipedes, Kota Tasikmalaya

IDENTITAS AYAH

• Nama : Dadi• Usia : 43 tahun• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Buruh• Agama : Islam• Alamat Rumah :

Panglayangan,Kec.Cipedes, Kota Tasikmalaya

Anamnesa• Tanggal Periksa : 13 Oktober 2015• Jam Periksa : 15.25 WIB • Sistem Anamnesis : Alloanamnesis pada orang tua pasien

• KELUHAN UTAMA • Demam sejak 2 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• 2 hari SMRS orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tiba-tiba panas pada malam hari. Demam naik turun, tidak disertai menggigil, berkeringat dan mengigau. Pasien juga mengeluh kepala pusing. Ibu pasien juga sempat mengukur panas menggunakan thermometer dan mengaku suhu tubuh pasien meningkat yaitu 39 0C dan panas turun yaitu suhu tubuh 37 0C setelah pasien meminum obat penurun panas.• 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien masih demam diukur

dengan thermometer yaitu 38 0C dan membuat orang tua pasien berobat ke RSUD.• Untuk Riwayat perdarahan disangkal, riwayat mual muntah disangkal,

riwayat BAB mecret disangkal, riwayat trauma disangkal.

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Pasien pernah mendapatkan pengobatan kejang demam • RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Riwayat penyakit batuk-batuk dalam keluarga (-)• Riwayat pengoatan 6 bulan dalam keluarga (-)• Penyakit paru (-)

• RIWAYAT PERSALINAN • TTL : Tasikmalaya, 4 Desember 2012• Di tolong oleh : Bidan • Cara Lahir : Spontan• Usia kehamilan saat Melahirkan : 38-39 minggu• BB/TB : orang tua pasien lupa• LK/LD/LLA : orang tua pasien lupa• Anus : (+)• Mekonium : (+)

• Tidak ada riwayat kelainan bawaan dan kecacatan

• Tumbuh Kembang Bayi• Lahir• Menangis spontan• 0 – 3 bulan• Mengangkat kepala, tengkurap• 3 – 6 bulan• Berusaha meraih benda-benda, tertawa• 6 – 9 bulan• Dapat duduk dan merangkak• 9 – 12 bulan• Berdiri sendiri tanpa dibantu• 13 – 18 bulan• Berjalan – berlari

• Pola Makan Bayi• 0-6 Bulan : ASI eksklusif • 6-9 bulan : ASI + bubur susu• 9 bulan – 12 bulan : ASI + MP ASI • 12 bulan- sekarang : Nasi tim

• Riwayat Alergi• Alergi Susu (-)

• Riwayat Imunisasi• Imunisasi Lengkap

Pemeriksaan Fisik

• Vital sign • KU :TTS• KS : CM• HR : 102 x/menit, reguler• RR : 26 x/menit• Suhu : 36.40 C• TD : tidak dilakukan

Hasil Indikator Keterangan

PB/U 94/2,5 0 SD Median

BB/U 12/2,5 0 SD Median

BB/PB 12/94 -1 SD

• Kepala • Ukuran: normocephali • Fontanel : UUB tidak cekung• Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

• Mata• Palpebra : tidak tapak cekung• Konjungtiva : anemis +/+• Sklera : ikterik -/-• Pupil : refleks cahaya +/+, pupil isokor ka=ki

• Hidung • PCH (-), Sekret (-)

• Telinga • Tragus +/+, auricula +/+, MAE +/+

• Mulut • Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (-)• Lidah : lidah kotor, tremor (-) • Tonsil : tidak dilakukan• Palatum : dalam batas normal tidak ada celah

• Leher • KGB : pembesaran -/-

• Thoraks • Inspeksi : Bentuk Gerak simetris ka=ki, rektraksi

• intercostalis -/-, teraksi subcostal +/+, retraksi • supraclavicularis -/- dan retraksi epigastrium (-)

• Palpasi : iktus kordis teraba • Perkusi : sonor • Auskultasi : VBS +/+, Wh -/-, Rh -/-, BJ I,II regular, Gallop

• (-), Mur-Mur (-)• Abdomen

• Inspeksi : Bentuk cembung, simetris• Auskulasi : BU (+) Normal • Palpasi : Defans muscular (-), turgor kembali cepat < 2

• detik• Perkusi :timpani seluruh lapang perut, pekak samping (-)

• Hepar • Palpasi : Tidak teraba

• • Lien • Palpasi : Tidak teraba

• • Ekstremitas • Edema : Ekstrimitas atas dan bawah (-) • Jari-jari : normal, tidak ditemukan Syndacktyli (-), Polidactyli (-), Talipes

equinovarus dan equinovarus (-/-)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 8,9 2th- <4 th : 9,7 -14,2 g/dl

Hematokrit 28 P: 35-45; L:40-50 %Leukosit 18.200 1th- <4th : 6000-12000 /mm3

Trombosit 289.000 150.000 – 350.000 /mm3

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal SatuanMCV 72 85-95 MCH 25 28-32 PgMCHC 34 32-36 %Hemoglobin 9,5 P: 12-16; L:14-18 g/dl

Gambaran Darah Tepi

• Morfologi Darah Tepi • Eritrosit : Normokrom Normositer• Leukosit : Jumlah cukup dengan peningkatan jumlah

eosinofil (13/100 • lekosit), tidak ada kelainan morfologi.• Trombosit : Jumlah cukup tersebar, kelompok trombosit (+)• Kesan : Gambaran Anemia normokrom normositer disertai

eosinofilia• Usul/Saran : Retikulosit

• DIAGNOSA BANDING

• Anemia + Viral Infection (Observasi Febris)

• Observasi Febris

• DIAGNOSA KERJA

• Anemia + Viral Infection (Observasi Febris)

• USULAN PENATALAKSANAAN

• Terapi suportif umum

• Infus 4:1 : 10 tpm/mikro

• Farmakologi

• Antipiretik• Ibuprofen syr 3 x 1 ½ cth

• Antibiotik• Cefotaxime 400mg 3x1 Inj

• PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH