BAB II

TINJAUAN KASUS

Ruang Rawatan : Cendrawasih Tanggal Dirawat : 6 September 2015

I. Identitas Klien Inisial : Tn.B Umur : 34 Tahun No.Rekam Medik : 02.12.33 Informan : Klien Tanggal Pengkajian : 8 November 2015

II. Alasan MasukKlien mengatan masuk ke rumah sakit karena emosi labil, marah marah tanpa

sebab, merusak rumah dan alat –alat rumah tangga, memukul orang tua, dan klien mengurung diri dikamar . Keluarga pernah membawa ke orang pintar dan tidak berhasil dan akhirnya dibawa ke RSJ Prof. HB SA’ANIN Padang selama 5 bulan dan sudah keluar tapi karena malas minum obat klien, penyakit kambuh lagi.

III. Faktor Predisposisi1. Gangguan Jiwa Dimasa Lalu

Klien mengatakan pernah menderita penyakit ini 10 tahun yang lalu dan sudah pernah dirawat dan sudah pernah dirawat di rumah sakit ini selama 5 bulan dan sudah satu kali itu dirawat.

2. Pengubatan SebelumnyaKlien mengatakan berobat pertama kali ke orang pintar namun tidak berhasil tahun 2005, dan akhirnya karena tidak ada kemajuan keluarga membawa ke rumah sakit ini dan dirawat 5 bulan dan sudah sembuh. Namun karena malas minum obat maka penyakitnya kambuh lagi dan menyebabkan klien berulang dirawat ke RSJ.

3. Trauma Klien mengatakkan pernah berantem dengan temannya dan juga kecewa karena kegagalan dalam pekerjaan sehingga dia malu dengan dirinya sendiri yang menyebabkan klien mengurung diri.Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan pada keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pada pengalaman masa lalu yang terjadi yang tidak menyenangkan adalah ketika ia kehilangan pekerjaan dan membuat klien merasa semakin terpuruk.Masalah Keperawatan : Respon pasca trauma

IV. Pemeriksaan Fisik1. Tanda Vital

TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menitS : 37 o C RR : 20 x/menit

2. Keluhan Fisik : Tidak ada masalahMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. PsikososialGenogram

1. Konsep Diria. Citra Tubuh

Klien mengatakan menyukai anggota tubuhnya dari kepala sampa kakib. Identitas

Klien mengatakan dirinya seorang anak laki laki dan menerima dan klien tidak pede karena tidak punya pekerjaan

c. Peran Klien mengataka dirinya seorang anak laki laki dan lajang dan tidak bekerja karena tidak memiliki pekerjaan

d. Ideal DiriKlien berharap bisa sembuh dan kembali normal dan bisa dapat pekerjaan dan hidup seperti manusia normal dan bisa memiliki pekerjaan

e. Harga DiriKlien mengatakan hubungan kurang baik dengan keluarga karena tidak mepunyai pekerjaan sehingga tidak dihargai dan keluarga serta orang lainMasalah Keperawatan : HDR

2. Hubungan Sosiala. Orang yang terdekat

Klien mengatakan orang terdekat dengannya tempatnya mengadu adalah ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakatKlien sudah bisa mengambil peran dalam kelopok seperti mengikiti terapi aktifitas kelompok dan penyuluhan

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain / tingkat keterlibatan klien Klien mengatakan selama dirawat klie sudah tidak ada hambatan untuk melakukan interaksi dengan orang lainMasalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Spiritual a. Nilai dan keyakinan

Pandangan klien terhadap penyakit dan norma adalah keadaan cobaan dari tuhan kerena kesalahan dimasa lalu dan klien auh dari tuhan dan klien mengatakan pandangan masyarakat tidak baik dengan penyakitnya.

b. Kegiatan ibadahKlien mengatakan jarang melakukan ibadah , solat klien sering ketinggalan dan tidak menentu , klien jarang sekali membaca Al Qur’an dan klien mengatakan tidak melakukannya kare kadang terbawa oleh rasa malas.Masalah keperawatan : distress spiritual

VI. Status Mental1. Penampilan

Klien tampak tidak rapi dan pakaian klien sesuai dan juga cara berpakaian klientidak rapi, klien mengatakan mandi dua kali sehari .Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. PembicaraanKlien berbicara dengan lemah tapi lancar, klien alam memulai pembicaraan Masalah Keperaatan : hambatan komunikasi verbal

3. Aktifitas motorikKlien tampak lesu, gelisah Masalah keperawatan : intoleransi aktifitas

4. Alam perasaanKlien tampak sedih , klien mengatakan takut jika sudah keluar dari ruah sakit dan tidak mendapatkan pekerjaan dan hanya menyusahkan orang tuanya . klien khawatir jadi orang yang tidak bergunaMasalah keperawatan :ansietas atau ketakutan atau keputusasaan atau ketidakberdayaan

5. AfekAfek klien datar karena klien tampak tida ada roman muka berubah ketika diajak bicaraMasalah keperawatan : hambatan komunikasi

6. Interaksi Selama WawancaraKlien tidak au menatap mata metika diwawancarai dan klien mengatakan curiga dengan orang lain karena merasa takut di cemooh.Masalah keperawatan : hambatan interaksi sosial

7. PersepsiKlien mengatakan tidak ada mendengar suara suara atau melihat bayangan yang mengganggu Masalah keperawatan : tidak ada masalah

8. Proses/ Arus PikirKetika diwawancarai klin tidak ada hambatan , pembicaraan tidak berbelit belit, dan antara kalimat yang diucapkan ada hubungannya dan pembicaraannya okus ke satu topik.Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi PikirKlien mengatakan hanya merasa tak berguna dengan dirinya sendiri karena sudah sampai sekarang hanya bergantung ke orang tuanya pada saat umur sudah dewasa ini.Masalah keperawatan : tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran Klien tidak ada maslah pada kesadaran , klien tampak tidak bingung dan tidak kacau serta klien tahu dia sedang dirawat di rumah sakit hb saanin padang di ruang cendrawasihMasalah keperawatan : tidak ada masalah

11. MemoriKlien tidak ada ada gagguan pada memorinya , klien tahu pada tanggal 6 september 2015. Klien juga mengatakan pada tanggal 17 agustus 1945 adalah hari kemerdekaan indonesia.Masalak keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung13.14. Kemampuan Penilaian 15. Daya Tilik Diri

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang1. Makan2. BAB/BAK3. Mandi4. Berpakaian/Berhias5. Istirahat dan Tidur6. Penggunaan Obat7. Pemeliharaan Kesehatan8. Aktifitas di Dalam rumah 9. Aktifitas di Luar Rumah

VIII. Mekanisme KopingIX. Masalah Psikososial dan LingkunganX. PengetahuanXI. Aspek MedikXII. Analisis DataXIII. Daftar Masalah KeperawatanXIV. Pohon MasalahXV. Diagnosis KeperawatanXVI. Rencana KeperawatanXVII. Catatan Perkembangan