BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Identitas penderita :

Nama penderita : An. R S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 6 tahun

Tanggal MRS : 3 03 2015

Identitas Orang tua/wali

AYAH : Nama : Tn. A N

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Barito RT 001 RW 004

IBU : Nama : I S

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Barito RT 001 RW 004

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis dengan orang tua pasien pada tanggal

03 03 2014 pukul 11.00

Keluhan Utama : Demam

39

1. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS.

Demam muncul mendadak dan turun dengan pemberian paracetamol, namun

kembali naik dalam 2 jam. Saat demam anak tidak menggigil, tidak terdapat

kejang, tidak terdapat penurunan kesadaran, tidak terdapat mengigau. Pasien

tidak mengeluh mencret, batuk, pilek maupun sesak nafas. Pasien mengeluh

mual dan muntah sejak demam muncul. Pasien muntah 1 kali berisi makanan

yang di makan. Muntah tidak mengandung darah

Saat sampai di Rumah Sakit, pasien mengeluh perdarahan di gusi

bagian bawah, gusi pasien juga mengalami pembengkakan. Tampak darah

segar keluar sedikit demi sedikit. Darah yang keluar sekitar 2 sendok teh.

Pasien juga mengeluh nyeri pada seluruh baguan perut sejak 1 hari yang lalu

terus menerus.

2. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami demam berdarah ataupun keluhan serupa

sebelumnya

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga maupun di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada

yang sedang mengalami demam berdarah maupun keluhan serupa

Di lingkungan tempat tinggal pasien pernah ada anak yang meninggal

karena demam berdarah.

40

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Antenatal :

Selama kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke

bidan dan puskesmas. Tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita selama

ibu pasien mengandung pasien.

Riwayat Natal :

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, tidak pernah punya

saudara sebelumnya. Pasien lahir spontan dibantu bidan, lahir cukup bulan

dengan berat 4000 gr, ibu lupa panjang badan dan lingkar kepala lahir, saat

lahir langsung menangis. Tidak ada keluhan selama kelahiran.

Riwayat Neonatal

Penderita tidak ada menderita sakit atau dan kejang sejak lahir hingga

usia 28 hari. Tidak pernah dirawat di rumah sakit, ibu member ASI saja sampai

3 bulan lalu ditambahkan susu formula saat usia pasien 3 bulan karena ibu

pasien mengaku ASI tidak keluar lagi.

6. Riwayat Perkembangan

Tiarap : 6 Bulan

Merangkak : 7 Bulan

Duduk : 8 Bulan

Berdiri : 11 Bulan

Berjalan : 12 Bulan

41

Saat Ini : Pasien telah sekolah kelas 1 SD, tidak ada keterlambatan

perkembangan, tidak ada gangguan belajar, pasien mampu

bergaul dengan baik dengan teman seusianya

7. Riwayat Imunisasi :

Nama Dasar (umur dalam hari/bulan)

Ulangan(Umur dalam bulan)

BCG 0 -Polio 0 2 3 4 -Hepatitis B 0 1 3 -DPT 2 4 6 -Campak 9 -

8. Makanan

0 – 1 hari diberikan ASI Eksklusif, ASI diberikan hingga 1 tahun.

Pendamping ASI diberikan sejak usia 6 bulan. Bubur susu mulai 6 bulan, saat

ini bubur susu diberiakan 3 sendok, 3 kali dalam sehari. Susu formula

diberikan sejak 3 bulan, 3 kali 60 ml. Saat ini pasien tidak ada gangguan

makan, juga tidak ada alergi makanan.

9. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan

42

Ket : Laki-laki

Perempuan

Sakit

10. Riwayat Sosial Lingkungan

Penderita tinggal bersama ayah, ibu, dan kakek neneknya di rumah

terbuat yang dari kayu berukuran 20x15 m2 dengan 2 kamar, terdapat 4 jendela

dan ventilasi yang cukup. Hanya minum dengan air ledeng. MCK dengan air

sungai. Kamar wandi/WC tidak di dalam rumah, hanya terdapat jamban yang

terletak disungai dekat rumah. Sampah dibakar di pekarangan. Jarak dengan

rumah yang lain + 3 meter.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat, lemas

Kesadaran : komposmentis tampak gelisah

2. Pengukuran :

Tanda vital : Tekanan Darah : 100/ 70 mmHg

Nadi : 93 x/menit

Respirasi : 25 x/menit

Suhu : 39,5oC

Berat badan : 21,4 kg

Panjang badan : 117cm

43

3. Kulit : Warna : kuning langsat

Sianosis : tidak ada

Pucat : tidak ada

Petekie : ada di volar kedua lengan

Turgor : cepat kembali

Kelembaban : cukup

Ikterik : tidak ada

4. Kepala : Bentuk : mesocefali,

UUB : tertutup

UUK : sudah menutup

Rambut : Warna : hitam

Tebal/tipis : tipis

Jarang/tidak (distribusi) : distribusi merata

Alopesia : tidak ada

Wajah : Pucat : tidak ada

Edem : tidak ada

Mata : Palpebra : tidak edema

Konjungtiva : tidak ada perdarahan sub konjuctiva

Sklera : tidak ikterik

Pupil : Diameter : 3 mm/3 mm

Simetris : isokor, normal

Reflek cahaya : +/+

44

Kornea : jernih

Gerakan bola mata : sulit dievaluasi

Posisi bola mata saat diam : Dekstra = superior lateral

Sinistra = superior medial

Telinga : Bentuk : simetris

Sekret : tidak ada

Nyeri : tidak ada

Hidung : Bentuk : simetris

Pernafasan cuping hidung : (-)

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut : Bentuk : simetris

Bibir : mukosa bibir kering. Pucat, sianosis (-)

Gusi : - ada perdarahan

- ada pembengkakan

Lidah : Bentuk : simetris

Tremor/tidak : tidak tremor

Kotor/tidak : tidak kotor

Warna : merah muda

Faring : hiperemis : tidak ada

Membran/pseudomembran : tidak ada

Tonsil : hiperemis : tidak ada

45

Membran/pseudomembran : tidak ada

Pembesaran : tidak ada

5. Leher : KGB tidak teraba membesar

6. Thorak :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : datar, simetris

Retraksi : tidak ada

Dispnea : ada

Pernafasan : thorakoabdominal

Palpasi : Fremitus Vokal simetris

Perkusi : Redup di bagian inferior bilateral paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, menurun di region inferor bilateral

Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-)

Wheezing (-/-), stridor inspiratoar (-)

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

Palpasi : Apeks : tidak teraba

Thrill : tidak ada

Perkusi : batas jantung : sulit dievaluasi

Auskultasi :

Frekuensi : 120 x/menit, irama : reguler

Suara dasar : S1 dan S2 normal

Suara tambahan (-)

46

7. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : cembung

Palpasi : Hati : 1cm, tepi tumpul

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Nyeri tekan : Epigastrium

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

8. Ekstremitas :

Umum : akral hangat, edem (-), CRT < 2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

Pemeriksaan 3/03/ 2015

4/03/ 2015

5/03/ 2015

8/03/ 2015

9/03/ 2015

Nilai Rujukan

Satuan

HematologiHemoglobin 14,2 11,9 10,2 7,4 7,2 11,0-16,0 g/dlLeukosit 8,6 8,1 5,8 12,2 9,5 4.0 – 10.5 Ribu/ulEritrosit 5,10 4,22 3,60 2,81 2,63 4.50 – 5.50 Juta/ulHematokrit 40,4 32,6 27,7 20,9 19,9 32.0 – 44.0 Vol%Tombosit 43 31 16 71 182 150 – 450 Ribu/ulRDW-CV 12,7 12,8 13,3 13,8 14,4 11.5 – 14.7 %MCV, MCH, MCHCMCV 79,3 77,2 76,9 74,4 75,5 80.0 – 97.0 FlMCH 27,8 28,2 28,3 26,3 27,4 27.0 – 32.0 PgMCHC 35,1 36,5 36,8 35,4 36,2 32.0 – 38.0 %Hitung JenisGran % 71,3 % 56,7 61,8 75,2 52,3 50.0 – 70.0 %

47

Limfosit % 19,7 % 26,5 21,3 17,5 32,3 25.0 – 40.0 %Monosit % 9,0 16,2 16,5 7,3 13,9 3.0-9.0 %Gran # 6,10 4,57 3,58 9,20 4,95 2.50 – 7.00 Ribu/ulLimfosit # 1,7 2,1 1,2 2,1 3,1 1.25 – 4.0 Ribu/ulMonosit # 0,8 1,30 0,96 0,9 1,31 0.30-1.00 Ribu/ulProtombine timePT 12,5 9,9-13.5 DetikINR 1,09 -Kontrol PT 11,4 -ATT 28,6 22,2-37,0 DetikKontrol APTT

26,1 -

Fungsi HatiSGOT 175 0-46 U/lSGPT 23 0-45 U/lFungsi GinjalUreum 159 190 10-50 mg/dLCreatinin 2,4 2,0 0,6-1,2 mg/dLElektrolitNatrium 126,6 135-146 mmol/lKalium 4,4 3,4-5,4 mmol/lClorida 92,7 95-100 mmol/lLain-lainAlbumin 2,7 3,5-5,5 g/dLKolesterol Total

232

Urinalisa 8-03-2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanWarna-kekeruhan Kuning Agak Keruh Kuning-JernihBJ 1,015 1,005-1,030pH 6,0 5,0-6,5Keton Negative NegativeProtein-Albumin 3+ NegativeGlukosa Negative Negative

48

E. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :

DHF grade II, Febris Hari 3

F. PENATALAKSANAAN

1. Cairan Adekuat : RL 25 tpm/jam dalam 3 jam pertama, dilanjutkan

maintenance 15 tpm

2. Atasi Demam : Paracetamol 3x 300 mg (bila suhu 38,5OC)

3. Monitoring :

a. Keadaan Umum, Tanda Vital, Perdarahan, Nyeri perut,

b. Balans Diuresis/ 6 jam

c. Lab.darah/ 6 jam

G. FOLLOW UP

Penilaian Tanggal (Maret 2015)4 5 6 7 8

SubjektifDemam + - - - -Mimisan - - - - -Makan/Minum +/+ +/+ +/+ +/+ +/+BAB/BAK +/+ +/+ +/+ +/+ +/+Mual/Muntah +/- +/- +/- +/- +/-Gusi Berdarah + - - - -Bab Hitam - + - - -

ObjektifTD 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70T (oC) 36,8 36,2 36,7 36,8 36,9N (x/’) 96 94 100 88 94RR (x/’) 23 30 28 28 22Turgor Kulit Baik baik Baik Baik baik

Assesment DHF gr DHF gr DHF gr DHF gr DHF gr II

49

II H3 II H4 II H5 II H6 H7Planning

IVFD RL 30 tpm + + + + +Paracetamol 3x300 mg + + + + +Inj Lasix 1x 15 mg + + + +Tambahan Planning Inj Lasix

1x 15 mg

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia Ad bonam

Quo ad functionam : dubia Ad bonam

Quo ad sanationam : dubia Ad bonam

50