LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

DI RUANG PBRT RSUP DR. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:

RIA MAGDALENA

P. 17420113026

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2015

Nama Mahasiswa : Ria Magdalena

NIM : P.17420113026

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015

Ruang/RS : Ruang Anak

Lantai 1 RS. Dr. Kariadi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH

DI RUANG PBRT RSUP DR. KARIADI SEMARANG

I.PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama Pasien : An. N

2. Tanggal lahir : 03 Agustus 1997

3. Agama : Islam

4. Alamat : Banyumanik

5. Nama Ibu : Ny. D

6. Usia ibu : 38 thn

7. Pendidikan Ibu : SMA

8. Pekerjaan ibu : Swasta

9. Agama Ibu : Islam

10. Suku Bangsa : Jawa

Nama Ayah : Tn. B

Usia Ayah : 50 thn

Pendidikan Ayah : SMA

Pekerjaan Ayah : Swasta

Agama Ayah : Islam

Suku Bangsa : Jawa

11. Status Perkawinan : Kawin

12. Alamat : Banyumanik

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : pasien tampak lemah

2. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien lahir tanggal 1 mei 2015 setelah lahir bayi tidak langsung menangis

Sehingga pasien dirujuk ke RSUP Dr.Kariadi Semarang. Selama dirawat di RSUP

Dr. Kariadi pasien mendapatkan terapi O2 CPAP PEEP fi O2 21% flow 6 lt/menit

saat pertama kali masuk rumah sakit sampai dengan tanggal 11 Mei 2015 dan

kemudian dipasang nasal kanule 1 liter/menit. Dua hari setelah lahir pasien

dipuasaakan karena mekonium belum keluar. Setelah itu pasien diberi diit ASI

sebanyak 2 cc melalui OGT dan tidak muntah. Diit yang diberikan setiap harinya

ditingkatkan sampai sekarang diit yang diberikan 12 ml/3 jam. Pasien pernah

mendapatkan transfusi darah pada tanggal 8 Mei 2015. Saat ini pasien mendapatkan

terapi infus Infus D5% + Nacl 3% 42 ml dan kcl otsu 5 ml dalam 500 ml D5%,

Infus aminosteril 6 % 50 ml/24jam, Infus Ivelip 10 ml/24 jam, Injeksi cefotaxime 50

mg/12jam, Injeksi gentamycine 5mg/12 jam, Injeksi Ca Glukonas 0,5 ml/12jam,

Meropenem 20 mg/12 jam

3. Riwayat Keperawatan Dahulu

. pasien belum pernah sakit sebelumnya

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada riwayat penyakit asma,jantung, penyakit menular lainnya, dan ibu

tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, plasenta previa,, malnutrisi dan

diabetes mellitus.

5. Riwayat Prenatal, Intranatal, dan postnatal

a. Prenatal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke SPoG sebanyak 4 kali.

Ibu belum pernah melakukan imunisasi TT. Saat hamil ibu pernah mengalami

sakit demam pada usia kehamilan 3-4 bulan. Ibu mengatakan ibu tidak pernah

mengkonsumsi jamu atau obat – obatan selain yang diresepkan oleh dokter.

b. Natal

Pasien lahir di RS. Banyumanik,proses persalinan normal dibantu oleh

bidan dengan usia kehamilan 25 minggu. Setelah lahir pasien tidak langsung

menangis,dengan apgar score 4 – 5 – 6 (asfiksia sedang) langkah awal yang

sudah diberikan yaitu resusitasi. Lalu pasien dirujuk ke RSUP Dr Kariadi

Semarang.

c. Postnatal

Bayi lahir dengan berat badan 1100 gram, panjang 36 cm. Saat lahir bayi

tidak langsung menangis apgar score 4 – 5 – 6 (asfiksia sedang) kemudian

dilakukan tindakan resusitasi.

Anak

ke

Usia

sekarang

Jenis Persalinan Penolong Ket

Hidup/Mati

Gemeli

1

11 hari Normal Bidan Hidup

6. Riwayat Tumbuh Kembang

Berat badan : 1100 gram

Panjang badan : 36 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 28 cm

Reflek mengenggam : Pasien dapat mengenggam tetapi tidak terlalu kuat

7. Riwayat imunisasi

Pasien belum diberi imunisasi

C. POLA FUNGSI

1. Pola Menejemen Kesehatan

Saat ditanya tentang kondisi anaknya saat ini ibu mengatakan paham tentang

kondisi anaknya. Ibu mengatakan anaknya lahir prematur dan berat badan anaknya

rendah.

2. Pola Eliminasi

Selama dirawat dirumah sakit pasien BAB sebanyak 3 – 4 kali dalam sehari,

feses yang keluar sedikit dan konsistensinya cair, lengket warnanya kehitaman. Feses

keluar melalui lubang anus. Sedangkan BAK sebanyak ± 5 – 6 kali dalam sehari.

Warna urin kuning jernih.

3. Pola Nutrisi

Pasien mendapatkan diit ASI sebanyak 12 ml/3jam melalui OGT yang

terpasang dimulut pasien. Saat diberikan diit pasien tidak muntah. Selain itu pasien

juga mendapat nutrisi parenteral melalui infus yaitu Aminosteril 6% sebanyak

50 ml/24 jam dan Ivelip sebanyak 10 ml/24 jam

4. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien lebih banyak tertidur selama dirawat dirumah sakit.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien bergerak kurang aktif, pasien berada di dalam inkubator

6. Pola presepsi sensori dan kognitif

Pasien menangis bila merasa tidak nyaman

7. Konsep diri

Belum bisa dikaji dari pasien karena pasien masih dalam kategori bayi

8. Pola seksual dan reproduksi

Pasien adalah seorang anak dengan jenis kelamin perempuan.

9. Pola Hubungan dan peran

Pasien adalah seorang anak perempuan, hubungan pasien dan kedua orang tuanya

dekat.

10. Pola mekanisme koping dan stres

Belum bisa dikaji dari pasien karena pasien masih dalam kategori anak – anak

11. Pola Spiritual

Pasien saat ini beragama islam sesuai dengan keyakinan yag dianut kedua orang

tuanya. .

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda vital : Nadi : 180x/menit

Pernapasan : 31 x/menit

Suhu : 37˚C

3. Kepala

a. Kepala : bentuk kepala mesochepal, ukurannya kecil, tidak ada benjolan di

kepala, tidak ada laserasi di kepala, rambut hitam; lurus; tipis; ramput tidak

mudah dipilah

b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

c. Mata : bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis,

sclera tidak ikterik, tidak ada sekret pada mata, bayi lebih sering memjamkan

matanya.

d. Hidung

Rongga hidung bersih,, tidak terdapat nafas cuping hidung, hidung terpasang

nasal kanule 1 liter/menit

e. Telinga

Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, telinga bersih tidak ada secret, tulang

rawan belum terbentuk sempurna.

f. Mulut

Mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, tidak tampak tanda-tanda sianosis,

terpasang OGT

4. Dada

d. Paru

Inspeksi : napas teratur, pergerakan dada kanan dan kiri saat inspirasi maupun

ekspirasi simetris, RR 31x/mnt

Palpasi : tidak teraba benjolan di sekitar dada pasien

Perkusi : terdengar suara sonor di seluruh permukaan paru

Auskultasi: tidak terdengar suara tambahan ronchi maupun wheezing

e. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak pada intercosta keIV-V, pada mid clavicula

Palpasi : ictus cordis teraba pada mid klavikula sinistrai 4-5

Perkusi : letak jantung dalam batas normal bersuara redup

Auskultasi: terdengan suara jantung S1 dan S2

5. Abdomen

Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada distensi

Auskultasi : suara gerakan peristaltic 4x/menit,

Palpasi : tidak ada pembesaran hati dan limpa

Perkusi : suara timpani pada bagian abdomen

6. Gnetalia

Gnetalia bersih, tidak ada laserasi pada gnetalia pasien, labia mayora belum menutupi

labia minora

7. Ekstermitas

Atas : tangan kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada edema, tidak ada

laserasi, tidak sianosis,

Bawah : kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada edema, tidak ada

laserasi, tidak sianosis

8. Kulit

Warna kulit kemerahan, tidak ada sianosis, terdapat lanugo, kulit bersih halus, tipis,

lemak subkutan sedikit, mengkilat, terlihat pembuluh darah.

E. DATA PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 11 Mei 2015

Pemeriksaan kultur pada spesimen darah

Hasil kultur : tidak ada pertumbuhan kuman

2. Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 10 Mei 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 12,2 g/dL 13,6 19,6

Hematokrit 35,2 % 44 – 62

Eritrosit 3,9 10^6/ ul 3,9 – 5,9

MCH 30,8 pg 24 – 36

MCHC 34,4 g/dL 20 – 36

MCV 89,6 fl 83 - 110

Leukosit 52,1 10^3/ul 9 – 30

Trombosit 203,0 10^3/ul 150 – 400

RDW 29,2 % 11 – 14,8

MPV 8,6 fl 4,00 – 11,00

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 185 mg/dL

Bilirubin total 0,64 mg/dL

Bilirubin direct 0,90 mg/dL

Ureum 17 mg/dL

Kreatinin 0,82 mg/dL

Calcium 2,2 mmol/L

Elektrolit

Natrium 125 mmol/L

Kalium 4,9 mmol/L

Chlorida 98 mmol/L

3. Hasil pemeriksaan radiologi

Tanggal pemeriksaan : 01 Mei 2015

X Foto Babygram

Klinis : Preterm, Asfiksia sedang, suspek HMD

COR: CTR = 54%

Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : corakan vaskuler meningkat

Tampak bercak pada perihiler dan prakardial kanan dan kiri

Batas jantung paru nampak jelas

Hemidiafragma kanan setinggi costa dan posterior

Sinus kostafrenikus kanan dan kiri lancip

Abdomen : preperitonela fat line kanan dan kiri baik

Tak tampak distensi maupun dilatasi usus

Belum tampak udara pada cavum pelvis

Kesan :

COR tidak membesar

Suspek gambaran neonatal pneumonia

Abdomen tak tampak kelainan

F. Program Terapi

Infus D5% + Nacl 3% 42 ml dan kcl otsu 5 ml dalam 500 ml D5%

Infus aminosteril 6 % 50 ml/24jam

Infus Ivelip 10 ml/24 jam

Injeksi cefotaxime 50 mg/12jam

Injeksi gentamycine 5mg/12 jam

Injeksi Ca Glukonas 0,5 ml/12jam

Meropenem 20 mg/12 jam