LAPORAN KASUS

DOKTER MUDA STASE IPD

BANGSAL – A

1. Identitas

- Nama : Tn. X

- Usia : 23 Th

- Alamat : Timpah

- Pekerjaan : Penjual minyak

- Ruangan : A.8

- No mr : 14.74.18

- Tgl masuk : 16-januari-2014 pukul 11.45 WIB

- Tgl keluar :

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak dua hari yang lalu, sesak datang tiba-

tiba, sesak terasa bertambah parah ketika pasien menarik nafas dan berkurang apabila

pasien menghembuskan nafas, sesak semakin hari semakin berat namun sampai

pasien sulit beraktivitas. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien tertelan minyak

tanah secara tidak sengaja dari selang ketika bekerja tanpa memuntahkannya, namun

keluhan belum pasien rasakan pada hari tersebut, keluhan pasien rasakan sehari

setelah kejadian tersebut. keluhan penyerta lain seperti : nyeri tenggorokan (-) mual

dan muntah (-), pusing (-), batuk (-), demam (-), gatal-gatal (-), BAK tidak ada

keluhan, BAB tidak ada keluhan.

c. Riwat penyakit dahulu

- Tidak ada penyakit serupa sebelumnya

- tidak ada riwayat asma,

- TBC (-),

Dokter muda : AMIN

NIM : FAA 110 004

- riwayat batuk lama (-),

- pasien merupakan perokok aktiv.

3. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : BP : 130/70 mmHg

: HR : 68 x/menit

: RR : 20x/menit

: T : 68 x/menit

Kepala : CA(-) SI(-)

: Pernafasan cuping hidung (-)

Leher :

- Retraski otot Sternocleidomastoideus (-)

- Nyeri Tekan (-)

- Limfonodi tidak teraba membesar

Thorax : Jantung

1. Inspeksi : Ictus cordis terlihat di sela iga 5 dua cm lateral mid

clavicula

2. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V midclavicula kiri 2 cm

lateral, thrill (-)

3. Perkusi : batas jantung kanan atas terletak di SIC III

parasternal kiri, batas jantung Kanan bawah terletak di SIC IV

parasternal kiri, batas jantung kiri bawah terletak di SIC V

mid clavicula kiri 2 cm lateral ( kardiomegali - )

4. Auskultasi : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), punctum

maximum terdengar di SIC V midclavicula kiri 2 cm lateral

Paru

Pemeriksaan Hemithorax kanan Hemithorax kiri

Inspeksi Simetris, datar

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi (-)

Otot pernafasan

tambahan (-)

Simetris, datar

Ketinggalan gerak

(-)

Retraksi (-)

Otot pernafasan

tambahan (-)

Palpasi Nyeri tekan (-)

Fremitus seimbang

Nyeri tekan (-)

Fremitus seimbang

Perkusi Sonor di semua lapang

paru

Sonor di semua

lapang paru

Auskultasi Vesikuler normal dari

SIC I-II dan V-VII

Vesikuler menurun dari

SIC III-IV

Ronki basah (+) halus di

SIC III-IV

Wheezing (-)

Vesikuler normal

di semua lapang

paru

Ronki (-)

Wheezing (-)

Vesikuler normal, ronki basah halus (+)

terdengar sangat samar, wheezing (-)

Abdomen :

- Datar

- Bising usus 5x/menit

- Nyeri tekan (-)

- Hepatomegali dan splenomegaly (-)

- Massa tidak teraba

- Perkusi timfani

Ekstremitas : tidak ada kelainan baik di ektremitas atas dan bawah

4. Diagnosis kerja

a. Pneumonia e.c aspirasi minyak tanah

5. Diagnosis banding

a. Pneumonia lobaris

b. Pleuritis

c. Efusi pleura

d. Curiga massa

6. Planing

a. Periksa saturasi oksigen

b. Periksa ureum dan kreatinin (antisipasi gangguan ginjal akibat minyak tanah)

c. Periksa SGOT dan SGPT ( antisipasi gangguan hati akibat minyak tanah )

7. Terapi

a. Oksigenasi

b. Inj.dexamethasone

c. Antasida

d. Salbutamol jika sampai menyebabkan sesak nafas

Vesikuler normal, ronki (-) , wheezing (-)