LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. BF

Umur : 16 tahun 3 bulan 3 hari

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : Tamat SLTP

Status Kawin : Belum Kawin

Alamat : Sindulang II Lingkungan I

Agama : Kristen Protestan

Tempat / tanggal lahir : Manado, 5-06-1999

Suku / Bangsa : Minahasa / Indonesia

Tanggal MRS : 14 agustus 2015, jam 21:59

ANAMNESIS

Anamnesis Utama

- Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Perdarahan dari jalan lahir dirasakan sejak ±1 tahun terakhir. Dimana bila

haid jumlahnya bertambah banyak. Nyeri perut (+) dirasakan hilang timbul

yang meningkat jika menjelang haid. Pembesaran di perut tidak dirasakan.

Riwayat perdarahan dan nyeri ketika berhubungan disangkal. BAB dan BAK

biasa

- Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit darah tinggi, jantung, paru, hati, ginjal dan kencing manis

disangkal.

- Riwayat pribadi dan sosial :

Riwayat merokok (-), minum alkohol (-)

Anamnesis Ginekologis

- Riwayat perkawinan

Pasien menikah 1 kali (pada usia 15 tahun), dengan usia perkawinan 30

tahun.

- Riwayat kehamilan

Banyak kehamilan 4 kali.

Ke -1 Perempuan spontan letak belakang kepala tahun 1985

Ke -2 Laki-laki spontan letak belakang kepala tahun 1990

Ke -3 Laki-laki spontan letak belakang kepala tahun 1996

Ke -4 Laki-laki spontan letak belakang kepala tahun 2001

- Riwayat KB

KB Suntik dan Pil

- Riwayat Haid

Menarche umur 11 tahun, siklus teratur, lamanya haid 7 hari, HPHT 13

Juni 2014.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens

Keadaan Umum: Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x /menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu Badan : 36,7 0c

Warna Kulit : Sawo Matang

Edema : -

Pupil : Bulat isokor d:3mm/3mm, conjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-

Kepala : Normochepal

Lidah : Beslag (-)

Gigi : Caries (-)

Kerongkongan : Hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Dada : Simetris

Jantung : SI-II normal, bising (-)

Paru : Sp. Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Ekstremitas : Edema -/-

Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : (-)

Status Lokalisasi Abdomen

Inspeksi: Datar

Palpasi : Lemas, teraba massa padat 3 jari diatas simfisis

Perkusi : WD (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normal.

Status Ginekologi

Inspeksi : Fluksus (+), vulva t.a.k

Inspekulo : Fluksus (+), vagina dan vulva t.a.k, portio licin, erosi (-),

livide (-), OUE tertutup

PD : Fluksus (+), vagina dan vulva t.a.k, portio kenyal, OUE

tertutup, NG (-)

CUT : sesuai kehamilan 10-12 minggu

A/P bilateral : lemas, massa (-), nyeri (-)

Cavum douglasi : tidak menonjol

-

-