Laporan Kasus

Stroke IskemikLaporan KasusFakultas KedokteranUniversitas Sumatera UtaraMedan2014

LAPORAN KASUS SOL

Oleh :Nabila 1100100034Fadliana 110100042Putra 110100073Ailly 110100093 Evani 110100133Andi 110100193Veranita 110100209Putri 110100262

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARAMEDAN 2015

Anamnesis

Identitas PribadiNama: TamsiahJenis Kelamin: PerempuanUsia: 57 tahunSuku bangsa: IndonesiaAgama: IslamAlamat: Status: MenikahPekerjaan: PetaniTanggal Masuk: Tanggal Keluar:-

Riwayat Perjalanan PenyakitKeluhan Utama: kebas kedua lengan dan tungkai atas dan bawahTelaah:Hal ini dialami sejak 8 hari yang lalu, terjadi secara tiba-tiba pada saat os istirahat. Os mengeluh kebas kedua tangan dan kaki. Riwayat nyeri kepala (+) di seluruh lapangan kepala dan tidak sembuh dengan obat-obatan. Riwayat muntah menyembur (-). Riwayat kejang (-). Riwayat TIA (Transient Ischemic Attack) (+). Riwayat hipertensi 2 tahun dengan pengobatan tidak teratur, Riwayat DM 10 tahun dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat penyakit jantung dan stroke sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit terdahulu: DM dan HipertensiRiwayat Penggunaan obat: -Traktus sirkulatorius: akral hangat, CRT < 3Traktus respiratorius: sesak nafas (-), batuk (-)Traktus digestivus: BAB (+) NTraktus urogenitalis: BAK (+) NPenyakit terdahulu dan kecelakaan: -Intoksikasi dan obat-obatan : -Faktor herediter: Ibu os menderita strokeFaktor familier: -Lain-lain: -

Anamnesis keluargaAnamnesis SosialKelahiran dan pertumbuhan : tidak jelasImunisasi : tidak jelasPekerjaan: PetaniPendidikan: SDPerkawinan dan anak: Menikah, 3 orang anak

Pemeriksaan FisikTekanan darah: 180/90mmHgNadi: 70x/iFrekuensi nafas: 20x/iTemperature: 36,8CKulit dan selaput lender: dbnKelenjar dan getah bening: dbn Persendian: dbn

Pemeriksaan UmumBentuk dan posisi: bulat, medialPergerakan: (+)Kelainan panca indera: dbnRongga mulut dan gigi: dbnKelenjar parotis: dbnDesah: (-)Lain-lain: (-)

Kepala dan Leher Rongga dadaRongga abdomenInspeksi: simetris fusiformissimetrisPalpasi: SF Ka = Ki soepelPerkusi: sonor timpaniAuskultasi : vesikuler peristaltik(+)N

Rongga Dada dan AbdomenPemeriksaan NeurologisSensoriumCompos MentisKraniumBentuk: bulatFontanella: tertutupPalpasi: A. temporalis (+), A. carotis (+)Perkusi: tdpAuskultasi: tdpTransiluminasi: tdpPerangsangan meningealKaku kuduk: (-)Kerniq: (-)Tanda brudzinski I: (-)Tanda brudzinski II: (-)

Peningkatan Tekanan IntrakranialMuntah : (-)Sakit kepala: (+)Kejang: (-)

Saraf otak/Saraf KranialisNervus I Meatus nasi dextra sinistraNormosmia:++Anosmia: --Parosmia: --Hiposmia: --

Nervus II Oculi dextra sinistraVisus: tdptdpLapangan pandangNormal: ++Menyempit: --Hemianopsia: --Scotoma: --Reflex ancaman: ++Nervus IIFundus okuli

Warna : tdpBatas: tdpEkskavasio: tdpArteri: tdpVena: tdp

Nervus III IV VI Oculi dextra sinistraGerakan bola mata: + normal+ normalNistagmus : - -

Nervus III IV VIPupilLebar : isokor, 3 mm Bentuk : bulatbulatReflex cahaya langsung: (+)(+)Reflex cahaya tidak langsung: (+)(+)Rima palpebra:7 mm7 mmDeviasi conjugate: (-)(-)Fenomena dolls eye: tdptdpStrabismus: (-) (-)

Nervus V kanankiriMotorikMembuka dan menutup mulut:dbndbnPalpasi otot masseter & temporalis:dbndbnKekuatan gigitan: dbndbn

SensorikKulit: dbnSelaput lender: dbnReflex kornea: (+)Reflex masseter: (+)Reflex bersin: (+)

Nervus VIIMotorikKananKiriMimik: kedua sudut mulut simetrisKerut kening: ++Menutup mata: ++Meniup sekuatnya: ++Memperlihatkan gigi: ++Tertawa:+ +

Nervus VIISensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah: tdptdpProduksi kelenjar ludah: dbndbnHiperakusis: (-)(-)Rekfleks stapedial: (+)(+)

Nervus VIIIKananKiriAuditoriusPendengaran:(+)(+)Tes rinne:tdptdpTes weber:tdptdpTes schwabach:tdptdpNervus VIIIVestibularis

Nistagmus: --Reaksi kalori: tdptdpVertigo: --Tinnitus: --Nervus IX, XPallatum molle: normalUvula : medialDisfagia: -Disartria: -Disfonia: -Reflex muntah : tdpPengecapan 1/3 belakang lidah : tdp

Nervus XI kanankiriMengangkat bahu :++Fungsi otot Sternocleidomastoideus :++

Nervus XII

Lidah

Tremor: -Atrofi: -Fasikulasi: -Ujung lidah sewaktu istirahat: medialUjung lidah sewaktu dijulurkan: medialSistem motorikGerakan spontan abnormal Tremor: -Khorea: -Ballismus: -Mioklonus: -Atetosis: -Distonia: -Spasme: -Tic: -Dan lain-lain: -

Tes SensibilitasEksteroseptif: +Proprioseptif: +

Fungsi kortikal untuk sensibilitasStereognosis: +Pengenalan dua titik: +Grafestesia: +

ReflekskanankiriBiceps: ++++Triceps: ++++Radioperiost: ++++APR: ++++KPR: ++++Strumple: ++++

Reflex FisiologisRefleks PatologisBabinski: --Oppenheim: --Chaddock: --Gordon: --Schaefer: --Hoffman-trommer: --Klonus lutut: --Klonus kaki: --Reflex primitive: --

KoordinasiLenggang: sdnBicara: dbnMenulis: ddnPercobaan Apraksia: dbnTes telunjuk-telunjuk: dbnTes telunjuk-hidung: dbnDiadokhinesia: dbnTes tumit-lutut: dbnTes Romberg: tdp

VegetatifVasomotorik: dbnSudomotorik: dbnPilo-erektor: dbnMiksi dan defekasi: (+) Potens dan libido: tdp

VertebraBentukNormal: +Scoliosis: -Hiperlordosis: -

PergerakanLeher: +Pinggang: +

Tanda Perangsangan RadikulerLaseque: (-)Cross laseque: (-)Tes lhermitte: (-)Tes naffziger: (-)

Gejala-gejala SerebellarAtaksia: -Disartria: -Tremor: -Nistagmus: -Fenomena rebound: -Vertigo: -Dan lain-lain: -

Gejala-gejala EkstrapiramidalTremor: (-)Rigiditas: (-)Bradikinesia: (-)Dan lain-lain: (-)

Fungsi LuhurKesadaran kualitatif: dbnIngatan baru: dbnIngatan lama: dbn

OrientasiDiri: dbnTempat: dbnWaktu: dbnSituasi: dbnIntelegensia: dbnDaya pertimbangan: dbnReaksi emosi: dbn

Fungsi LuhurAfasiaEkspresif: dbnRepresif: dbn

AgnosiaAgnosia visual: dbnAgnosia jari-jari: dbnAkalkulia: dbnDisorientasi kanan-kiri: dbnKesimpulan PemeriksaanPerempuan berusia 57 tahun mengeluhkan kebas kedua lengan dan tungkai atas dan bawah sejak 8 hari yang lalu, terjadi secara tiba-tiba pada saat os istirahat. Riwayat nyeri kepala (+) di seluruh lapangan kepala dan tidak sembuh dengan obat-obatan. Riwayat muntah menyembur (-). Riwayat kejang (-). Riwayat TIA (Transient Ischemic Attack) (+). Riwayat hipertensi 2 tahun dengan pengobatan tidak teratur, Riwayat DM 10 tahun dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat penyakit jantung dan stroke sebelumnya disangkal.RPT: DM dan hipertensiRPO: - Status presensSensorium : Compos MentisTD : 180/90 mmHg RR : 20x/iHR : 70x/iTemp : 36,8oCPeningkatan TIK : (-)Rangsangan Meningeal : (-)Nervus Kranialis

N I : normosomiaN II, III: RC +/+, isokor 3mmN III,IV,VI: Gerakan bola mata (+) normalN V : Buka tutup mulut (+)N VII: sudut mulut simetrisN VIII: dbnN IX, X: uvula medialN XI: angkat bahu (+)N XII: lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis Ka KiB/T ++/++ ++/++APR/KPR ++/++ ++/++Refleks Patologis Ka KiH/T -/- -/-Babinski - -Kekuatan motorik : ESD : 55555/55555 ESS: 55555/55555EID: 55555/55555 ESS: 55555/55555

Diagnosa

DIAGNOSA FUNGSIONAL: ParastesiaDIAGNOSA ETIOLOGIK : TrombusDIAGNOSA ANATOMIK: Sub korteksDIAGNOSA BANDING: Stroke Hemoragik Stroke IskemikDIAGNOSA KERJA : Stroke Iskemik Penatalaksanaan-Bed rest, head up 30-Inj. Perdipine 10cc/jam-Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam-Inj. Ranitidine 1 amp/12jam-CPG 1x75mg-Simvastatin 1x20mg-Neurodex 2x1 tabRencana Prosedur Diagnostik

-Darah lengkap-Gula darah ad random-Renal function test-Liver Function test-EKG-Head Ct-scan non kontras

Follow Up FOLLOW UP 29 April 2015S : Kebas kedua lengan dan tungkai atas dan bawahO : Sensorium : Compos MentisTD : 190/100 mmHgRR : 24x/iHR : 85x/iTemp : 36,5 CPeningkatan TIK : (-)Rangsangan Meningeal : (-)Nervus KranialisN I : normosomiaN II, III: pupil bulat, isokor, 3mm, RC +/+N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+) NN V : Refleks kornea (+), buka tutup mulut (+)N VII: sudut mulut simetrisN VIII: dbnN IX, X: uvula medialN XI: angkat bahu (+)N XII: lidah dijulurkan medialPenatalaksanaanBed rest, head up 30Inj. Perdipine 10cc/jamInj. Citicolin 500 mg/12 jamCPG 1x75mgInj. Ranitidine 1 amp/12jamSimvastatin 1x20mgNeurodex 2x1 tab

Rencana Prosedur Diagnostik-Darah lengkap-Gula darah ad random-Renal function test-Liver Function test-EKG-Head Ct-scan non kontrasFOLLOW UP 4 Mei 2015S :Perubahan kondisiO : Sensorium : Compos MentisTD : 200/100 mmHgRR : 20x/iHR : 80x/iTemp : 36 CPeningkatan TIK : (-)Rangsangan Meningeal : (-)Nervus KranialisN I : normosomiaN II, III: pupil bulat, isokor, 3mm, RC +/+N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+) NN V : Refleks kornea (+), buka tutup mulut (+)N VII: sudut mulut simetrisN VIII: dbnN IX, X: uvula medialN XI: angkat bahu (+)N XII: lidah dijulurkan medialDIAGNOSA.DIAGNOSA FUNGSIONAL: ParastesiaDIAGNOSA ETIOLOGIK : TrombusDIAGNOSA ANATOMIK: Sub korteksDIAGNOSA BANDING: - Stroke Iskemik - Stroke HemoragikDIAGNOSA KERJA: Stroke IskemikPenatalaksanaanBed rest, head up 30Inj. Perdipine 10cc/jamInj. Citicolin 500 mg / 12 jamInj. Ranitidine 1 amp/12jamCPG 1x75mgSimvastatin 1x20mgNeurodex 2x1 tabTinjauan PustakaDefinisiStroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.Etiologi

Menurut Grau, dkk. (2001) dalam Sjahrir (2003), penyebab utama kejadian stroke iskemik adalah aterosklerosis arteri besar (makroangiopati), kardioembolism, dan penyakit pembuluh darah kecil otak (mikroangiopati). Penyebab lain yang lebih jarang adalah diseksi arteri serebral, serebral vaskulitis, koagulopati, kelainan hematologi, dan lain-lain.Faktor Risiko

- Jenis KelaminUsiaRasGenetikMerokokRiwayat TIA dan stroke sebelumnyaHipertensiPenyakit JantungDiabetes MellitusObesitasPenggunaan Kontrasepsi OralAlkoholHiperkolesterolnemia

Diskusi KasusTEORIKASUSStroke pada penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan, dan profil usia dibawah 45 tahun (11.8%), usia 45-64 tahun (54.2%) dan usia di atas 65 tahun sebesar 33.5%Pasien adalah seorang wanita Indonesia, berusia 56 tahun yang didiagnosis dengan Stroke Iskemik.Stroke bisa terjadi secara tiba-tiba atau perlahan yang saat renjatan ditandai dengan penurunan kesadaran dan peningkatan tekanan intrakranial dengan gejala muntah, sakit kepala atau kejangPasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan utama lemas secara tiba-tiba saat pasien istirahat. Pasien juga mengeluh kebas pada kedua tangan dan kaki.Dengan CT-scan diagnosa stroke dapat lebih ditegakkan untuk mengkonfirmasi yang sebelumnya ditegakkan secara klinis. CT-scan otak merupakan standar baku emas untuk penegakan diagnosa strokeHasil CT Scan pada pasien menunjukkan adanya infark serebriTerapi Umum:- Stabilisasi jalan napas dan pernapasan- Stabilisasi hemodinamik- Pemeriksaan awal fisik umum- Pengendalian tekanan intrakranialTerapi pada pasien ini adalah:Bed rest, head up 30Inj. Perdipine 10cc/jamInj. Citicolin 500 mg / 12 jamInj. Ranitidine 1 amp/12jamCPG 1x75mgSimvastatin 1x20mgNeurodex 2x1 tabKesimpulan dan SaranKesimpulan

Pasien ini mengalami stroke iskemik dengan defisit neurologis berupa kelemahan lengan dan tungkai kanan. Setelah diberikan penatalaksanaan, kondisi pasien belum mengalami perbaikan dikarenakan masa akut stroke iskemik belum terlewati dan pasien tersebut mendapat penyakit penyulit lainnya yaitu HIV dan TB paru aktifSaran

Pasien yang mengalami stroke iskemik harus dilakukan anamnesa dan diagnosa yang sesuai guide line agar pasien mendapatkan pelayanan terbaik sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasienTHANK YOU