LAPORAN KASUSSTATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUmur: 53 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama : IslamTanggal masuk RS: Kamis, 13 Agustus 2015Tanggal pemeriksaan: Jumat, 14 Agustus 2015

II.ANAMNESISDiambil dari: AutoanamnesisTanggal: Jumat, 14 Agustus 2015Tempat: Bangsal Bougenvile kamar 61. Keluhan Utama :Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan perut kanan atas sejak 10 bulan yang lalu.

2. Keluhan Tambahan :Pasien merasakan sulit tidur selama merasakan nyeri pada perutnya

3. Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak 10 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan dan nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal. Pasien bekerja sebagai staff konsumsi.Pasien sebelumnya sudah sempat ke dokter dan dilakukan USG dan terdiagnosis terdapat batu pada empedu. Kemudian dokter memberikan obat (urdahex) untuk melihat apakah batunya bisa keluar dengan pemberian obat. Setelah kontrol selanjutnya dan melakukan USG ternyata batunya masih ada dan dokter menyarankan untuk dilakukan operasi. 1 hari SMRS nyeri dirasakan semakin berat pada perut kanan atas dan menjalar sampai kebahu. BAB normal dan BAK normal, warna kuning bening. Riwayat trauma pada daerah perut tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat Darah tinggi Riwayat Kencing Manis disangkal.Riwayat Sakit Maag disangkal.Riwayat Penyakit Kuning disangkal.Riwayat kontak dengan penderita penyakit kuning disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada riwayat penyakit seperti pasien dalam keluarga.

II. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan Umum:1. Kesan Umum:tampak sakit sedang2. Kesadaran: compos mentis3. Tanda Utama: Tekanan darah: 140/80 mmHgFrekuensi nadi: 80 x/menit, teratur.Frekuensi napas: 20 x/menitSuhu : 360 Celsius1. Pemeriksaan Khusus1. Kepala: Normochepal, rambut tipis2. Mata: Pupil bulat isokor, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-3. Leher: Trakea letak normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.4. Telinga: Simetris kanan dan kiri, sekret -/-5. Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret 7. Mulut:Bibir tidak kering, sianosis (-)8. Thoraks :a. JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis teraba di ICS 4 linea midclavicularis sinistraPerkusi: Batas jantung normal Auskultasi: SISII normal, murmur (-), gallop (-)b. ParuInspeksi: Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-).9. AbdomenLihat status lokalis

10. EkstremitasAkral hangat, udem (-)

C. STATUS LOKALIS REGIO ABDOMENInspeksi: Cembung, Palpasi: Nyeri tekan pada regio epigastrium, tidak teraba pembesaran hepar, lien tidak teraba membesar, Murphy Sign (+)Perkusi: Timpani di keempat kuadran abdomenAuskultasi: BU (+) 4-5 kali/menitIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium darah (12 Agustus 2015)

JENIS PEMERIKSAAN12/08/2015

NILAI NORMAL

Hemoglobin13,1 g/dLP: 14-18W: 12-16

Leukosit8.040 /uL5000-10.000

Hematokrit37,4 %P: 40-48W: 37-43

Trombosit258.000/uL150-450 rb/u

Na+-135-155 mmol/L

Cl--95-107 mmol/L

K+-3,6-5,5 mmol/L

Masa Pembekuan9 menit5-15

Masa Perdarahan2 menit1-6

Gula Darah Sewaktu109 mg/dL