BAB IPENDAHULUAN

Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk (mosquito borne disease) yang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, undifferentiated febrile illness, demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS). Pada tahun 1950an, hanya sembilan negara yang dilaporkan merupakan endemi infeksi dengue, saat ini endemi dengue dilaporkan terjadi di 112 negara di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan lebih dari 2,5 milyar penduduk berisiko menderita infeksi dengue. Setiap tahunnya dilaporkan terjadi 100 juta kasus demam dengue dan setengah juta kasus demam berdarah dengue terjadi di seluruh dunia dan 90% penderita demam berdarah dengue ini adalah anak-anak dibawah usia 15 tahun. Walaupun demikian tidaklah benar jika dikatakan DD/DBD adalah penyakit pada anak, pada saat kejadian luar biasa (KLB) tahun 2004 di enam rumah sakit di DKI Jakarta tercatat lebih dari 75% kasus DD/DBD adalah dewasa.

Infeksi dengue dapat disebabkan oleh salah satu dari keempat serotipe virus yang dikenal (DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4). Infeksi salah satu serotipe akan memicu imunitas protektif terhadap serotipe tersebut tetapi tidak terhadap serotipe yang lain, sehingga infeksi kedua akan memberikan dampak yang lebih buruk. Hal ini dikenal sebagai fenomena yang disebut antibody dependent enhancement (ADE), dimana antibodi akibat serotipe pertama memperberat infeksi serotipe kedua.BAB II

KASUS

A. Identitas

Nama Pasien

: An. RUsia

: 5 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: Islam

Tanggal Masuk RS: 3 july 2014Nama Orangtua

Ayah

: Tn.U

Usia

: 38 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan: Tamat SMA

Alamat

: Cibatu

Pekerjaan: Pegawai pabrik

Penghasilan: Rp. 1.200,000,00/bulan

Ibu

: Ny.E

Usia

: 28 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Cibatu

Pendidikan: Tamat SMP

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan: -B. Anamnesis (autonanamnesis & alloanamnesis)

Keluhan Utama

Panas sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke RS dengan keluhan panas yang berlangsung sejak 4 hari (39,2C) SMRS. Panas timbul mendadak dan terus menerus tinggi sepanjang hari, tidak ada perbedaan waktu pagi dan malam hari. Sudah diberikan panadol tapi panas tidak turun. Panas yang terjadi tidak disertai menggigil, mengigau, meracau, kejang dan penurunan kesadaran. OS sering mengeluh pegal diseluruh tubuh terutama di tangan dan kaki dan sering meminta ibunya untuk memijat tangan dan kakinya. Keluhan lain yang dirasakan OS adalah pusing dan mual tetapi tidak muntah serta tidak ada nafsu makan,tetapi selama sakit OS belum BAB 1 hari. BAK lancar, urin berwarna kuning dan tidak disertai nyeri saat BAK. Riwayat keluar darah dari hidung dan gusi saat menggosok gigi disangkal. Riwayat timbulnya bintik-bintik kemerahan di tangan, kaki dan anggota tubuh juga disangkal. Keluhan batuk dan pilek disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu

OS belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan OS di keluarga. Riwayat pengobatan

Sudah minum obat panadol tapi tidak ada perbaikan. Riwayat alergi

Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal.

Riwayat Makanan

OS makan sehari 3 kali, makan sesuai dengan menu keluarga. Asi diberikan sampai usia 1 tahun 2 bulan. Riwayat Imunisasi

Imunisasi lengkap.Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Saat ini OS masih bersekolah di TK. Prestasi di Sekolah tidak begitu menonjol. OS bisa bergaul dengan baik di lingkungan sekolah maupun tempat tinggal. Tengkurap usia 3 bulan, duduk usia 6 bulan,merangkak 9 bulan,berdiri 11 bulan,berjalan 13 bulan,mendorong dan menarik benda 18 bulan,berbicara dalam 2 kalimat kata 18 bulan.Riwayat Kehamilan

ANC teratur dibidan,tidak ada riwayat penyakit saat hamil

Riwayat Kelahiran

Lahir spontan ditolong bidan,cukup bulan dan langsung menangis kuat,BBL3000 gr PBL 50 cm

Riwayat Psikososial

Sering main di genangan air dan dilingkungan rumah banyak rumah yang kosong disekitar rumah dan banyak rumah yang lagi dibangun.C. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

Suhu

: 36,4 C

Nadi

: 84x/menit regular

Pernapasan: 24x/menitTekanan darah : 100/60 mm/HgUji turniquet (+)Antropometri

BB: 14 kg

PB: 102 cmWFA = 14/15,4x 100 %= 90% (gizi baik)

HFA = 102/109 x 100 %= 93% (normal)

WFH= 14/15,2 x 100 %= 92% (normal)

Status Gizi: baikStatus GeneralisKepala

: normocephalRambut: hitam, distribusi merata,rambut tidak mudah rontokMata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-),epistaksis (-/-)Mulut: bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),gusi berdarah (-/-)Telinga: normotia, serumen (-/-)

Leher

:Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe

Thorax

PulmoInspeksi :

Gerakan dinding dada simetris Retraksi sela iga (-)Palpasi :

Vokal fremitus normal

Nyeri tekan kosta (-/-)

Perkusi :

Bunyi paru : sonor / sonor

Batas paru-hepar: linea midclavikula sinistra ICS 6

Batas paru-lambung : linea axilaris anterior dextra ICS 8Auskultasi :

Vesikuler (+/+) wheezing (-/-), ronki (-/-)CorInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5

Perkusi : batas jantung kanan ( parasternal dextra ICS 4

batas jantung kiri ( linea midclavikula sinistra ICS 5

Auskultasi :

Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler Murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : tampak cembungPalpasi : - nyeri tekan epigastrium (+)

Hepar tidak teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani (+) keempat kuadran abdomenAuskultasi : bising usus (+) normalAnogenital

: tidak dilakukanExtremitas

: akral hangat (+), petekie + + , edema (-)

++D. Pemeriksaan PenunjangHematologi (tgl 3-7-14)Leukosit: 2800 /L

Hemoglobin: 12.1 gr/dlHematokrit: 36 gr%Trombosit: 75 ribuE. Resume

Seorang anak perempuan usia 5 tahun datang ke RS dengan keluhan panas yang berlangsung sejak 4 hari SMRS. Panas timbul mendadak dan terus menerus tinggi sepanjang hari, tidak ada perbedaan waktu pagi dan malam hari. OS juga mengeluh pusing, mual, tidak ada nafsu makan dan pegal diseluruh tubuh terutama di tangan dan kaki .OS belum BAB1 hari. Riwayat keluar darah dari hidung dan gusi saat menggosok gigi disangkal.bintik bintik merah dibagian ekstremitas atas dan bawah disangkal .Sudah minum obat panadol tapi tidak ada perbaikan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum OS tampak sakit sedang dengan kesadaran yang compos mentis, suhu tubuh OS subfebris, bibir kering, lidah kotor dan terdapat nyeri tekan epigastrium,uji bendung positif. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan keadaan leukopeni didapatkannya leukosit 2800 /L,hemoglobin 12.1 gr/dl, hematokrit 36 mg% dan trombosit 75.000. F. DiagnosisDiagnosis kerja ( Demam berdarah dengue grade 1Diagnosis banding

Dengue fever Tyhpoid feverG. Rencana pemeriksaan

Rumple leed test Cek darah serial Dengue bloodH. Tatalaksana

IVFD 100 CC/jam Sanmol 3 x I cth Banyak minumPengobatan DBD derajat 1 dan 2 tanpa syok:

Tirah baring selama demam

Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (muntah, anoreksia, demam tinggi)

Air putih, juice buah, larutan oralit, pocari sweat Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal kontra indikasi

Observasi tanda vital & Hb, Ht, trombosit Indikasi cairan intravena

muntah terus menerus,

tidak mau minum,

kadar Ht serial meningkat

I. Prognosis

Ad vitam: ad bonam

Ad functionam: ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

J. Follow up

Tanggal 4 July 2014S : masih panas, masih terasa pegal-pegal, tidak mau makan tapi masih mau minum walaupun sedikit, BAK banyakO : HR = 90 x/menit, RR = 18 x/menit, T : 37,70C TD : 90/65mm/Hg

Lab (4-7-14)

Hematologi

Leukosit: 2200 /L

Hemoglobin: 11.8 gr/dlHematokrit: 33,7 gr%Trombosit: 57000 ribuIGG (+)

IGM (-)A : DBD grade I P : Infus Assering12tpm

Ampicilin IV 4X250 mg

PCT PO 4x250mgBanyak minum Tanggal 5-7-14S : panas, masih pegal-pegal, BAK banyakO : HR = 90x/m, RR = 32 x/m, T = 380C TD: 100/70 mm/HgVesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-S1 & S2 normal, reguler

A : DBD grade I P : Cek lab 1 Terapi lanjut

Banyak minumTanggal 6-7-14S : sudah tidak panas dan tidak pegal-pegal, sudah mau minum banyak dan mau makanO : HR = 90x/m, RR = 20x/m, T = 37,7 TD: 105/70 mm/Hg

Lab

Leukosit: 3700 /LHemoglobin: 12.0 gr/dlHematokrit: 38.6 gr%Trombosit: 76 ribuA : DBD grade I P : Cek ulang lab 1PCT PO stop Banyak minumTanggal 7-7-14S : tidak panas, makan dan minum banyak, BAK dan BAB sudah kembali normal

O : HR = 80x/m, RR = 18x/m, T = 36,50C TD:100/70 mm/Hg

Lab

Leukosit: 5000 /LHemoglobin: 12.1 gr/dlHematokrit: 35 gr%Trombosit: 136 ribuA : DBD grade I P : kontrol

PCT PO (kalau demam) Banyak minum Boleh pulangBAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegepty dan Aedes albopticus serta memenuhi kriteria dari WHO. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

B. Etiologi

Virus dengue termasuk genus Flavivirus dari keluarga flaviviridae dengan ukuran 50 nm dan mengandung RNA rantai tunggal. Hingga saat ini dikenal empat serotipe yaitu DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4. Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. Aedes aegypty merupakan vektor epidemik yang paling penting disamping spesies lainnya seperti Aedes albopictus, Aedes polynesiensis yang merupakan vektor sekunder dan epidemi yang ditimbulkannya tidak seberat yang diakibatkan Aedes aegypty.C. Patogenesis

Sampai saat ini, sebagian besar ahli masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis. Teori ini menyatakan bahwa demam berdarah dengue dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfesi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan.

Suvatte (1977) : Akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibody anti-dengue yang rendah, maka respon anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan titer tinggi antibody IgG anti-dengue. Disamping itu replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi (virus-antibodi komlpleks) yang selanjutnya :

Mengaktivasi system komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui dinding itu. Dengan terdapatnya kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh system retikuloendotelial dengan akibat terjadi trombositopenia hebat dan perdarahan. Disamping itu trombosit yang mengalami metamorfosis akan melepaskan factor trombosit 3 yang mengaktivasi system koagulasi. Akibat aktivasi factor Hagemann (factor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi system koagulasi dengan akibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam proses aktivasi ini maka plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi Fibrin Degradation Product (FDP). Aktivasi factor XII akan menggiatkan juga system kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah. Menurunnya factor koagulasi oleh aktivasi system koagulasi dan kerusakan hati akan menambah beratnya perdarahan. Pada penderita dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksi jaringan, asidosis metabolik, dan kematian.

D. Manifestasi klinis

Pada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu :

1. Silent dengue atau Undifferentiated fever

2. Demam dengue klasik

3. Demam berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic fever)

Dengue Shock Syndrome (DSS).

Demam Dengue

Demam dengue ialah demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih manifestasi ; nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan dan leukopenia. Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam. Demam : suhu tubuh biasanya mencapai 39 C sampai 40 C dan demam bersifat bifasik yang berlangsung sekitar 5-7 hari. Ruam kulit : kemerahan atau bercak bercak merah yang menyebar dapat terlihat pada wajah, leher dan dada selama separuh pertama periode demam dan kemungkinan makulopapular maupun menyerupai demam skalartina yang muncul pada hari ke 3 atau ke 4. Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali (hari sakit ke 3-5) dan berlangsung 3-4 hari. Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan. Gejala klinis lainnya meliputi fotofoi, berkeringat, batuk, epistaksis dan disuria. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-77% kasus atau dikenal sebagai Castelanis sign yang patognomonik. Beberapa bentuk perdarahan lain dapat menyertai.Pada pemeriksaan laboratorium selama DD akut ialah sebagai berikut : Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian leukopeni hingga periode demam berakhir

Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme pembekuaan darah. Pada beberapa epidemi biasanya terjadi trombositopeni

Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin meningkat.

Demam Berdarah Dengue

Pada awal perjalanan penyakit, DBD menyerupai kasus DD. Kasus DBD ditandai 4 manifestasi klinis yaitu :

Demam tinggi

Perdarahan terutama perdarahan kulit

Hepatomegali

Kegagalan peredaran darah (circulatory failure).

Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tornikuet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekia halus tersebar di anggota gerak, muka, aksila sering kali ditemukan pada masa dini demam. Epistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan tidak dapat diatasi.Hati biasanya teraba sejak awal fase demam, bervariasi mulai dari teraba 2-4 cm dibawah tepi rusuk kanan. Pembesaran hati tidak berhubungan dengan keparahan penyakit tetapi hepatomegali sering ditemukan dalam kasus-kasus syok. Nyeri tekan hati terasa tetapi biasanya tidak ikterik. Pada pemeriksaan laboratoriun dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang hingga berat disertai hemokonsentrasi. Perubahan patofisiologis utama menentukan tingkat keparahan DBD dan membedakannya dengan DD ialah gangguan hemostasis dan kebocoran plasma yang bermanifestasi sebagai trombositopenia dan peningkatan jumlah trombosit.Dengue Shock Syndrome

Pada DSS dijumpai adanya manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (