LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama:Tn. SA Umur:35 tahun Jenis Kelamin:Pria Alamat:Mamboro Tgl msk:07 Januari 2014 RM:01 98 29 Ruangan:Nangka Rumah sakit:RSD Madani Dokter ruangan : dr. Roberthy D. Maelisa Sp.B

ANAMNESAKeluhan utama: Nyeri pada bagian pantat Anamnesis terpimpin:Keluhan dialami sejak 6 hari SMRS, awalnya terdapat benjolan kecil yang terasa gatal dan nyeri serta dirasakan terus menerus disekitar lubang pantat dan belakang kantong zakar.. Dua hari kemudian benjolan semakin membesar hingga sekitar anus. Pada perawatan hari pertama benjolan pecah dan mengeluarkan nanah kadang disertai darah dengan bau yang tidak enak. Setelah itu luka pasien terus membesar dan melebar sekitar lubang pantat. Pasien riwayat perokok dan sudah berhenti 8 bulan terakhir. Pasien tidak pernah konsumsi minuman beralkohol. Riwayat demam (+), susah BAB akibat nyeri dan luka pada sekitar lubang anus, BAK lancar.Riwayat Penyakit Dahulu :Sering batuk dan sesak, Diabetes Mellitus (-), Hipertensi disangkalRiwayat Pengobatan : Sering mengkonsumsi salbutamol dan deksamethason 3 bulan terakhirRiwayat Trauma : Tidak adaRiwayat Keluarga :Tidak ada keluarga yg menderita keluhan yg samaRiwayat Alergi : Obat (-), Makanan (-)PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENSGizi obeseSakit berat Compos mentisTANDA VITALTekana Darah: 150/100 mmHgNadi: 88 x/menit, reguler, kuat angkatPernapasan: 22 x/menit, thorakoabdominalSuhu: 36,7CKEPALAKonjungtiva: Anemis (-)Sklera: Ikterus (-) Bibir: Sianosis (-)LEHERMassa tumor (-)Nyeri tekan (-)Deviasi trakea (-)Pembesaran Kelenjar getah bening (-)DVS: R-2 cmH2OTHORAKSInspeksi:Simetris kiri = kanan, sikatriks (-)Palpasi:Massa (-), NT (-), vocal fremitus normalPerkusi:Sonor; Batas paru-hepar setinggi SIC VI Auskultasi:BP: vesikulerBT: Rh -/- Wh -/-JANTUNGInspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis tidak terabaPerkusi:pekak, batas jantung kesan normalAuskultasi:Bunyi jantung I/II, murni, reguler

ABDOMENInspeksi:cembung, ikut gerak napas Auskultasi:peristaltik (+) kesan normal Perkusi:timpaniPalpasi:Massa (-), NT (-), defans muskular (-)GENITALIA Tidak ada kelaiananPERINEUM DAN PERIANALInspeksi: abses (+), eritema (+), ulkus(+), pus(+), darah (+), jaringan nekrotik (+)Palpasi: NT (+) Ukuran ulkus 10 x 5 cm, beronggaEKSTREMITASEdema (-)Akral teraba hangat (+|+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (8 Januari 2014)RBC: 4.20 x 1012/L(3.6 - 6.5)WBC: 15,4 x 109/L(5 - 10)()Hb: 13.1 g/dL(12 - 18)Hct: 38 %(35 - 52)Plt: 298x109/L(150 - 450)CT: 8`(5-11)BT: 2`(1-3)Kimia DarahGDS: 103 mg/dL(70-115)

RESUME

Tn. SA, 35 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada perineum. Keluhan dialami sejak 6 hari SMRS, awalnya terdapat benjolan kecil dengan pruritus dan nyeri yang dirasakan terus menerus di area perianal dan belakang skrotum . Dua hari kemudian benjolan semakin membesar hingga perianal. Pada perawatan hari pertama benjolan pecah dan mengeluarkan pus kadang disertai darah dengan bau yang tidak enak. Setelah itu ulkus terus membesar dan melebar sekitar perianal. Riwayat demam (+), susah BAB akibat nyeri dan luka pada sekitar lubang anus. Riwayat penggunaan kortikosteroid sejak 3 bulan terakhir.Pada pemeriksaan fisik didapatkan status presens: sakit berat/gizi obese/composmentis. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan, tekanan darah: 150/100 mmHg, nadi 88x/mnt, pernapasan 22x/mnt, dan suhu: 36,7C. Pada pemeriksaan perineum ditemukan ulkus regio perianal dengan jaringan nekrotik (+), eritema (+), pus (+), nyeri tekan (+).Berdasarkan dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, maka penderita didiagnosis menderita Fourniers gangrene DIAGNOSA KERJAFourniers gangreneDIAGNOSA BANDINGAbses perianal

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa: BedrestRawat LukaPersonal hygieneMedikamentosa:IVFD RL 20 tpmInj. Cefotaxim 1g/ 12 jam/ IVInf. Metronidazol 500 mg/ 8 jam / IVKetorolac 3% 1 amp/ 8 jam / IVRanitidin 1 amp/ 12 jam/ IVOperatif:Debridement + Nekrotomi

LAPORAN KASUSA. IDENTITAS

Nama: Nn. AsUmur: 19 TahunJenis Kelamin: MahasiswiAlamat: Jl. TombolotutuPendidikan Terakhir: SMAAgama: IslamTanggal Pemeriksaan: 08-08-2013Ruangan: Seroja B.

C. ANAMNESISKeluhan utama : BAB berdarahRiwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Tompe. Sebelum masuk rumah sakit, pasien dirawat di puskesmas selama 8 hari dengan keluhan panas terus menerus disertai menggigil utamanya pada saat menjelang malam hari. Satu hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut seperti melilit setelah itu pasien mengeluhkan buang air besar berdarah dengan konsistensi cair berwarna merah gelap dengan frekuensi 3-5 kali dalam sehari selama 3 hari. Buang air kecil lancar. Nyeri kepala juga dikeluhkan selama pasien dirawat, nyeri kepala dirasakan memberat apabila demam mulai terjadi, nafsu makan menurun, batuk tidak dikeluhkan, sesak tidak dikeluhkan.

D. PEMERIKSAAN FISISKeadaan umum:SP : SS / AP / GKBB : 33 KgTB : 150 cm IMT : 14,7 kg/m2Tanda vital:

Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 54 x/menitPernapasan: 24 x/menitSuhu: 38,7 oCKepala :Wajah: SimetrisDeformitas: Tidak adaBentuk: MesocefalRambut: Hitam, lurus, tidak mudah tercabut, penyebaran merataMata: Konjungtiva anemis (+)/(+) Sklera ikterik (-)/(-) Pupil bulat, isokor, reflex cahaya (+)|(+)Mulut: Bibir pucat (+), Lidah kotor (+)Leher :Kelenjar GB: Tidak ada pembesaranTiroid: Tidak ada pembesaranTrakea: Tidak ada kelainanJVP: Tidak meningkatMassa lain: Tidak ada

Dada :Paru-paru :Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Retraksi (-)|(-) Bentuk dada normalPalpasi: Nyeri tekan (-) Massa (-) Vocal fremitus normalPerkusi : Bunyi sonor Batas paru-hepar setinggi SIC VIAuskultasi: Suara nafas vesikuler Rhonki Wheezing Jantung :Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi: Pulsasi ictus cordis terabaPerkusi: Batas jantung atas: Linea midclavicula sin setinggi SIC IV Batas jantung kanan: Linea parasternal dex setinggi SIC III Batas jantung kiri: Linea parasternal sin setingi SIC IVAuskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, regular Murmur (-)

Abdomen :Inspeksi : Tampak datar dan lemas Distensi (-) Darm contour (-) Darm steifung (-)Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normalPerkusi : Nyeri ketuk (+) Bunyi timpani (+) Asites (-)Palpasi: Nyeri tekan (+) Hepatomegali (-) Spleenomegali (+) Schuffner IIIAnggota gerak : Atas: Edem (-)|(-) Akral teraba hangat (+)|(+)Bawah: Edem (-)|(-) Akral teraba hangat (+)|(+)E. RESUMEPasien perempuan usia 19 tahun datang dengan keluhan hematokesia. Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Tompe. Sebelum masuk rumah sakit pasien sudah dirawat dengan febris selama 8 hari. Pada hari ke-8 febris pasien mengeluhkan nyeri perut melilit disertai hematokesia dengan frekuensi 3-5 kali sehari selama 3 hari, keluhan juga disertai anoreksia dan nyeri kepala. Keadaan umum pasien, kesadaran apatis, status gizi kurang. Tanda vital nadi 54 x/menit dan suhu axial 38,7oC. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis (+)|(+), bibir pucat (+), nyeri ketuk (+) dan nyeri tekan (+) pada seluruh regio perut, spleenomegali (+) schuffner III.F. DIAGNOSA KERJA : Demam tifoidG. DIAGNOSIS BANDING : Demam berdarah dengueH. PENATALAKSANAAN:Non-medikamentosa : Perawatan dengan tirah baring. Diet lunak rendah serat.Medikamentosa Terapi suportif : Resusitasi cairan: IVFD Ringer Laktat 24 tpm Antipiretik: Paracetamol 500 mg 3x1 Penghambat fibrinolisis: Asam traneksamat 250 mg i.v/ 8 jam Koreksi koagulopati: Vit. K Terapi antimikroba, yang sering digunakan : Antibiotik golongan cephalosporin generasi ketiga: Ceftriaxone 1 gr / 12 jam / i.v