Maimunah Rahmawati

Pembimbing: dr. Fuad Hanif, Sp.S, MKES

LAPORAN KASUSSPACE OCCUPAYING LESION

ET CAUSA HEMANGIOBLASTOMA

Nama : Ny. DM

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 15 Oktober 2015 pukul 16.00

No. RM : 109447

IDENTITAS PASIEN

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 15 Oktober 2015 dan 19 Oktober 2015.

 

Keluhan utama : Pusing sejak 1 hari SMRS

 

Keluhan tambahan : Sakit kepala, kesemutan pada tangan dan kaki kanan, mual, dan muntah.

ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang

Os datang ke UGD RSU Kota Banjar dengan keluhan pusing sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar, semakin berat dan merasa kesulitan berjalan karena pusing yang dirasakannya. Pandangan mata kabur disangkal, pandangan berbayang disangkal, kedua telinga berdenging disangkal. Keluhan pusing disertai nyeri kepala seperti ditekan yang terus menerus, mual, muntah 2 kali menyembur berisi cairan tanpa didahului rasa mual.

Sebelumnya os mengaku tangan dan kaki kanan sering kesemutan sejak 1 minggu SMRS, hilang timbul, baal/ kebas disangkal, kelemahan disangkal.

Sejak 5 hari SMRS os mengaku kesulitan menyikat gigi (tidak bisa cepat seperti biasanya). Os juga mengeluh semalam sulit tidur dan gelisah. Demam disangkal, penurunan kesadaran disangkal, kejang disangkal.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

 

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan

Os belum pernah berobat keluhan ini sebelumnya

 

Riwayat Psikososial

Konsumsi alkohol, merokok disangkal

 

Riwayat Alergi

Alergi obat disangkal

Alergi makanan disangkal

ANAMNESIS

KEADAAN UMUMKesadaran : Compos Mentis

Kesan sakit : Sakit Sedang

 

TANDA VITALTekanan darah : 190 / 100 mmhg

Nadi : 81 x / menit

Suhu : 36,6˚C suhu axilla

Pernapasan : 20 x / menit

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISKepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Wajah : Simetris, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), tidak ada nyeri tekan sinus frontal dan maxilla.

Mata : Ptosis(-), exopthalmus(-), oedem palpebra(-), pupil bulat, isokor, conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia, membran timpani intak, serumen (-), sekret (-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-), oedem concha (-)

Tenggorokan: Faring hiperemis (-), deviasi uvula (-)

Bibir : Simetris, sianosis (-)

Leher : Kaku kuduk (-), tidak teraba pembesaran KGB

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : Gerak napas simetris pada kedua hemithorax, retraksi otot-otot pernapasan (-)

Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua hemithorax, nyeri tekan(-)

Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Redup

Auskultasi : S1 S2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/limpa tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas

Atas : Akral hangat +/+, udem -/-, sianosis -/-

Bawah: Akral hangat +/+, udem -/-, sianosis -/-

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : Compos mentis

Pupil : Bulat isokor, ø 2 mm

Refleks cahaya : Refleks cahaya direct :+/+

Refleks cahaya indirect : +/+

 

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Laseque : -/-

Kernig : -/-

Brudzinski : I : -/- II : -/-III: -/-

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

I Tidak dilakukan

II

Visus : Normal (6/6)

Lapang pandang : Tidak dilakukan

Funduskopi : Tidak dilakukan

III

IV

VI

Pupil bulat isokor, ø 2 mm

Refleks cahaya direct : +/+

Refleks cahaya indirect : +/+

Nistagmus : tidak dilakukan

Nervus Cranial

Gerak bola mata :OD OS

 M. Levator palpebra :N/N

V

Motorik : Menggigit : m.

Masseter +/+

m. Temporalis +/+

Membuka

mulut : n.

Pterygoideus tidak ada

kelumpuhan.

Sensorik: N. Oftalmikus : +/+

N. Maksikaris : +/+

N. Mandibularis : +/+

VII

Mengangkat alis : Kerutan dahi simetris, alis sama

tinggi

Memejamkan mata : Menutup +/+, sama kuat

Menyeringai : Plika nasolabialis simetris

Kecap ⅔ lidah anterior :tidak dilakukan

VIII

N. Koklearis : Suara gesekan jari : +/+

Test Schwabach : Tidak

dilakukan

Test Rinne : Tidak dilakukan

N. Vestibularis : Test Romberg :

+/+

Past pointing Test : +/+

Stepping Test : Tidak dilakukan

IX

X

Refleks batuk : +

Refleks menelan : +

Mengatakan ”Aaa” : Uvula terletak ditengah, simetris

Arkus faring simetris

Refleks muntah : tidak dilakukan

Kecap ⅓ lidah posterior : tidak dilakukan

Uvula : Terletak di tengah. Simetris

Artikulasi : Jelas

XI

M. Sternocleidomastoideus

Menoleh kanan-kiri : Kekuatan normal simetris

M. Trapezius

Angkat bahu : Kekuatan normal simetris

XII tremor(-), parese (-)

Motorik

Atrofi : tidak ada atrofi di keempat ekstremitas

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Sensorik

Suhu panas, dingin : Tidak dilakukan

Sentuh kapas : Ektremitas atas : +/+

Ekstremitas bawah : +/+

Tajam tumpul : Ektremitas atas : +/+

Ekstremitas bawah : +/+

PEMERIKSAAN FISIK

Refleks fisiologis

Refleks bicep: +/+

Refleks tricep : +/+

Refleks patella : +/+

Refleks achilles : +/+

Refleks dinding perut : +/+

 

Refleks patologis

Refleks babinsky : -/-

Refleks chaddock : -/-

Refleks oppenheim : -/-

Refleks gordon : -/-

Refleks schaefer : -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Fungsi Luhur

Pasien dapat mengerti apa yang ditanyakan dan dapat menjawab dengan baik

 

Fungsi Vegetatif

BAK : Normal

BAB : Belum BAB sejak masuk RS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (15 Oktober 2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Elektrolit

Kalsium 8,48 ↓ 8,7-9,5 mq/dl

Natrium 139,0 135-148 mmol/l

Kalium 4,00 3,5-5,3 mmol/l

Klorida 95,2 95-108 mmol/l

Hematologi

Hemoglobin 13,4 10-18 gr/dl

Trombosit 385150-450

ribu/mm3

Hematokrit 44,7 31-55 %

Leukosit 7,5 4,0-11,0 ribu/mm3

Eritrosit 5,60 4,76-6,95 juta/ul

Kimia Klinik

Ureum 23,3 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,57 ↓ 0,8-1,5 mg/dl

GDS 110 80-150 mg/dl

Foto Thorax AP (15 Oktober 2015)

Cor CTR >50%, sinuses dan diafragma normal, hili kasar, Corakan bertambah

Infiltrate tengah kanan

 

Kesan:

Cardiomegali dd/ posisi (kurang inspirasi)

Suspek KP aktif

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala

(16 Oktober 2015)

Bayangan hipodens batas tidak tegas daerah cerebellum

Sela Tursika, Junkta Sela dan CVA normal

Sulci Corticalis dan Fisura Sylvii masih normal

Tidak tampak mid line shift

Tulang Calvaria Normal

Ventrikel Lateral Kiri-Kanan, Ventrikel 3 dan 4 tidak melebar

 

Kesan:

Suspek SOL Cerebellum Kanan

 

Saran :

Scanning post kontras

RESUME

Os datang ke UGD RSU Kota Banjar dengan keluhan pusing sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar, semakin berat dan merasa kesulitan berjalan karena pusing yang dirasakannya. Keluhan pusing disertai nyeri kepala seperti ditekan yang terus menerus, mual, muntah 2 kali menyembur berisi cairan tanpa didahului rasa mual. Sebelumnya os mengaku tangan dan kaki kanan sering kesemutan sejak 1 minggu SMRS, hilang timbul.

Sejak 5 hari SMRS os mengaku kesulitan menyikat gigi (tidak bisa cepat seperti biasanya). Os juga mengeluh semalam sulit tidur dan gelisah.

RESUME

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Tekanan darah : 190 / 100 mmhg

Nadi : 81 x / menit

Suhu : 36 , 6˚C suhu axilla

Pernapasan : 20 x / menit

Status generalis : dalam batas normal

Status neurologis

Kesadaran : Compos mentis

Saraf cranial : N VIII

N. Vestibularis

Test Romberg : +/+

Past pointing Test : +/+

Stepping Test: Tidak dilakukan

RESUME

 

Motorik : Kekuatan otot : 4 5

4 5

Sensorik : Baik

Refleks : Refleks fisiologis (+)

Refleks patologis (-)

Rangsang meningeal (-)

RESUME

DIAGNOSIS KERJA

Space occupying lesion Cerebellum e.c Suspek Hemangioblastoma

 

TERAPI

Perbaiki keadaan umum

IVFD Asering 500cc 20 tpm

Citicolin 2 x 250 mg

Omeprazole 2 x 1

Captopril 2 x 12,5mg

Dexametasone 3 x 0.5 mg

 

DIAGNOSA DAN PROGNOSIS

Konsul dr. spesialis saraf

Jawaban Konsul:

Piracetam 3 x 1 gr

ᵦ histin 3 x 6 mg

Flunarizin 3 x 10 mg

Rawat ruangan

TINJAUAN PUSTAKA

SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai

otak.

DEFINISI

Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu:• Herediter: Riwayat tumor otak dalam satu anggota

keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas.

• Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest). Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya.

• Radiasi: Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma.

ETIOLOGI

• Virus: Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.

• Substansi-substansi Karsinogenik: Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.

ETIOLOGI

Lokasi Dewasa Anak

Cerebrum Meningioma Astrocytoma

  Glioblastoma

Multiforme

Ependymoma

  Astrocytoma  

  Metastatic tumor  

Pituitary Region Pituitary adenoma Craniopharyngoma

  Craniopharyngoma Optic tract glioma

  Meningioma Pituitary adenoma

KLASIFIKASI

Klasifikasi Tumor Otak berdasarkan Lokasi Tumor:

Cerebellum Hemangioblastoma Medulloblastoma

  Cerebellar

astrocytoma

Cerebellar astrocytoma

  Metastatis tumor Ependymoma

Cerebellopontine

Angle

Acoustic neurinoma Ependymoma

  Meningioma Choroid plexus

papilloma

  Epidermoids  

Brainstem Astrocytoma Astrocytoma

  Glioblastoma

multiforme

Glioblastoma

multiforme

Trias klasik tumor adalah:

1. Nyeri Kepala

2. Mual dan Muntah

3. Papiledema

MANIFESTASI KLINIS

Gejala berdasarkan lokasi

Tumor serebelum menyebabkan papilledema dini dan sering menimbulkan nyeri kepala nuchal. Lesi serebelum juga menyababkan gangguan gerak yang bervariasi sesuai dengan ukuran dan lokasi spesifik tumor dalam serebelum. Ciri khas tumor serebelum yang kurang menyolok tapi sama adalah hipotonia (tidak ada resistensi normal untuk meregangkan/ menggeser ekstremitas dari posisi tertentu), hiperekstensibilitas sendi. Saat bicara pasien cenderung memecah kata menjadi suku-suku kata yang terpisah dan diucapkan dalam irama stakato yang disebut bicara sekilas (scanning speech).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT Scan

Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor, dan meluasnya edema serebral sekunder serta memberi informasi tentang sistem vaskuler.• MRI

Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang otak dan daerah hiposisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan• Biopsi

Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi dasar  pengobatan serta informasi prognosis.• Angiografi

Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor• Elektroensefalografi (EEG)

Mendeteksi gelombang otak abnormal.

Pengobatan pasien dengan neoplasma intracerebral tergantung pada sifat tumor dan kondisi umum pasien. Keputusan mengenai reseksi bedah, memulai pengobatan radiasi, dan kemoterapi berada di luar ruang lingkup praktek dokter umum.

Pengobatan akut untuk edema serebral dari neoplasma intrakranial adalah sebagai berikut:

1. Kortikosteroid dapat secara signifikan mengurangi tanda dan gejala, memberikan bantuan dalam beberapa jam.

2. Deksametason adalah agen pilihan

Dosis yang dianjurkan umumnya berkisar 4-24 mg sehari

TATALAKSANA

SELESAI

TATALAKSANA