A. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan rekam

medis pasien.

1. Keluhan Utama

Pasien mengamuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a) Alloanamnesis

Alloanamnesis didapatkan dari Tn. S selaku Paman pasien.Tn. S

bekerja sebagai pedagang.Tn. S menceritakan bahwa pasien mengamuk,

bicara ngelantur, sering ngeluyur, serta memecahkan perabot rumah tangga

seperti piring dan gelas. Kejadian tersebut terjadi pada sore hari. Setelah itu

Pasien langsung dibawa oleh orangtua dan pamanpasien ke RSJD Surakarta

dengan keadaan tangan diikat, karena pasien kerap mengamuk dan tidak mau

dibawa.Pasien tinggal serumah dengan orangtua dan paman pasien.

Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 1

kali. Pertama kali pasien dirawat pada tahun 2012, kejadian ini setelah pasien

terima raport lalu pasien mulai sering menyendiri di kamar dan tiba-tiba

mengamuk. Pasien di rawat pertama kali selama 1 bulan, setelah pulang dari

RS pasien tidak mau melanjutkan sekolah. Setelah keluar dari RS pasien

pergi merantau ke Jakarta ikut dengan budhe nya, di Jakarta pasien

membantu budhe nya membuat kue.

Menurut Tn. S, pasien merupakan anak yang rajin dan memiliki cita-

cita yang tinggi. Saat bersekolah pasien selalu menjadi juara kelas. Pasien

juga dikenal sebagai orang yang tidak terlalu terbuka dengan orang lain. Jika

ada masalah pasien tidak mau bercerita. Tn. S juga mengatakan bahwa pasien

sering mendengar bisikan-bisikan tetapi paman pasien tidak tahu isi bisikan

tersebut dan pasien tidak pernah memberi tahu isi bisikannya.

b) Autoanamnesis

Ketika ditanya langsung pasien langsung menjawab dengan suara

cukup dan artikulasi jelas. Ia menjawab bernama Tn. A usia19 tahun. Wajah

dan penampilan pasien tampak sesuai dengan umur dan perawatan diri cukup.

Saat ditanya pasien berada dimana, pasien menjawab di RSJD Solo.

Saat ditanya kenapa pasien dibawa ke RSJD pasien mengatakan karena

mengamuk (marah-marah) dan ngeluyur.Pasien mengaku sudah 2 kali di

rawat di RSJD solo. Dulu pernah masuk karena mengamuk juga. Pasien tidak

pernah melihat hal-hal aneh yang tidak bisa orang lain lihat. Tetapi pasien

mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk

berbuat baik misalkan menyuruh pasien untuk shalat.Pasien mengaku tinggal

dengan orangtua dan paman. Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara.

Pasien mengaku pernah berpacaran dengan seorang wanita selama 4

bulan, lalu pasien ditinggal oleh kekasihnya karena pasien dituduh selingkuh

setelah itu pasien dihina oleh kekasihnya itu, padahal pasien tidak pernah

selingkuh.

Pasien juga mengaku pernah tinggal di Jakarta ikut oleh budhe pasien,

di Jakarta pasien membantu budhe nya membuat kue.Pasien mengaku

kemarin saat di bawa ke RSJD oleh orangtua dan paman dengan kedua

tangan diikat kebelakang. Saat ditanya apa yang diinginkan pasien setelah

keluar dari RS, pasien menjawab ingin bekerja untuk membantu orangtua

demi mencukupi kebutuhan sehari-hari.

B. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri

Pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah 2 kali

ini dirawat di RSJD Surakarta.

Pertama kali pasien dirawat pada Bulan Juli tahun 2012, kejadian ini

setelah pasien terima raport. Pasien mulai sering menyendiri di kamar

dan tiba-tiba mengamuk, bicara ngelantur dan ngeluyur.

1

Pasien masuk RS kedua Pada Bulan Oktobertahun 2013, pasien dibawa

lagi ke RSJD untuk ke dua kalinya dengan keluhan yang sama yaitu

mengamuk. Pasien mengaku mengamuk karena disebabkan oleh ejekan

dari teman-temannya pada saat ikut balap motor.

2. Riwayat Gangguan Medik

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat cedera kepala : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat Medis Umum

Riwayat penyalahgunaan obat : disangkal

Riwayat merokok : diakui

Riwayat alkohol : diakui

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ke1 dari 3 bersaudara, termasuk anak yang

diharapkan.Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit dan mengalami trauma.

Pasien lahir tidak ada kelainan, lahir normal spontan, cukup bulan ditolong

oleh bidan.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Diasuh oleh kedua orang tuanya, dengan kasih sayang dan

perhatian.Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Pasien tumbuh normal

seperti anak lainnya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-12 tahun)

Pasien mulai masuk di sekolah dasar saat usia 7 tahun. selama

bersekolah pasien termasuk anak yang rajin, cerdas dan selalu menjadi juara

kelas. Pasien dikenal sebagai anak yang baik dan mudah bergaul tetapi

termasuk pribadi yang tidak pernah mau bercerita ketika ada masalah.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)

2

Pasien menempuh pendidikan sampai kelas 2 SMA dan tidak

meneruskan sekolahnya karena pasien sakit.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja, hanya membantu budhe nya berjualan kue.

b. Riwayat Pendidikan

Pasien terkahir SMP

c. Riwayat Pernikahan

Pasien belum pernah menikah

d. Riwayat Agama

Pasien pemeluk agama islam, saat tidak sakit pasien rajin beribadah

dan mengaji. Tetapi semenjak sakit pasien tidak beribadah.

e. Riwayat Psikosekual

Pasien pernah menyukai lawan jenis, seorang perempuan yang

merupakan teman sekolah

f. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien kurang suka bergaul, tetapi pasien tetap bicara dengan orang

lain. Termasuk orang yang tertutup jika ada masalah.

g. Riwayat Kemiliteran

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

h. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat hukum.

D. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara.Tidak ada anggota keluarga

yang mengalami sakit serupa.

3

Keterangan:

: laki-laki : perempuan meninggal

: perempuan : tinggal serumah

: laki-lakimeninggal

: pasien

E. Status Mental

1. Gambaran Umum

a. Penampilan

Seorang laki-lakiusia 19 tahun penampilan sesuai umur, perawatan diri

cukup.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

c. Kesadaran

Kuantitatif : CM, E4V5M6

Kualitatif : berubah

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif, kontak mata adekuat

e. Pembicaraan

Spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas.

2. Alam Perasaan

a. Mood : senang

b. Afek : tumpul

c. Keserasian : tidak serasi

d. Empati : tidak dapat diraba rasakan

3. Gangguan persepsi

a. Halusinasi : auditorik (+), pasien merasa ada yang membisikan

untuk berbuat baik, misalkan menyuruh pasien untuk selalu sholat.

4

b. Ilusi : tidak ditemukan

c. Depersonalisasi : tidak ditemukan

d. Derealisasi : tidak ditemukan

4. Proses Pikir

a. Bentuk : non-realistik

b. Isi : waham tidak ditemukan

c. Arus : koheren

5. Fungsi Intelektual

a. Taraf pendidikan : SMP

b. Orientasi :

1) Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa)

2) Tempat : baik (mengetahui di mana pasien berada)

3) Waktu : baik (menyebutkan waktu dengan benar)

4) Situasi : baik (mengenali kondisi sekitar)

c. Daya ingat:

1) Jangka segera: baik (dapat mengulang kata yang diucapkan

pemeriksa).

2) Jangka pendek: baik (dapat mengingat menu makan pagi).

3) Jangka panjang: baik (dapat mengingat masa sekolah).

d. Daya konsentrasi : baik

e. Perhatian : baik

f. Kapasitas membaca dan menulis: baik

g. Pikiran abstrak : baik (dapat membedakan jeruk dan bola)

h. Kemampuan menolong diri sendiri: baik, pasien dapat makan, mandi dan

berpakaian tanpa bantuan orang lain.

6. Pengendalian impuls: baik

7. Daya nilai dan Tilikan

a. Daya nilai sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik

c. Penilaian realita : terganggu

d. Tilikan diri : derajat 1

8. Taraf dipercaya:dapat dipercaya

5

F. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status interna

KU : baik

Vital sign : TD: 110/ 80 mmHg RR: 20 x/ menit

N : 85 x/ menit S: 36,50 C

Kepala/ leher : dbn

Thorax : dbn

Abdomen : dbn

Gastrointestinal : dbn

Urogenital : dbn

Ekstremitas : dbn

Gangguan Khusus : tidak didapatkan

2. Status Neurologis

Kekuatan otot Refleks Fisiologis Refleks patologis (-)

5 5 5 5 5 5 +2 +2 Gerakan: bebas

5 5 5 5 5 5 +2 +2

3. Pemeriksaan penunjang

GDS: 106 SGOT: 93 SGPT: 106

G. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari hasil pemeriksaan pasien, dari anamnesis pasien seorang laki-laki

usia 19 tahun, pendidikan terakhir SMP dengan keluhan mengamuk, sering

memecahkan perabot rumahtangga, bicara ngelatur dan sering ngeluyur. Datang

ke RSJD dibawa oleh orangtua dan paman dengan tangan diikat. Sebelumnya

pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 1 kali, terakhir mondok pada

bulan Juli 2012.

Pasien mengaku mendengar suara-suara yang menyuruhnyauntuk berbuat

baik seperti menyuruh pasien untuk mendirikan shalat. Suara tersebut sering

6

muncul sejak awal pasien mondok. tetapi pasien tidak pernah melihat sosok dari

suara tersebut.

Menurut keluarga, pasien adalah pribadi yang tertutup dan tidak pernah

bercerita tentang masalahnya. Pasien sebelum sakit adalah anak yang mudah

bergaul dan rajin beribadah. Awal mula pasien sakit dikarenakan masalah asmara

karena pasien ditinggal oleh kekasihnya.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran kualitatif berubah,

mood: senang, afek: tumpul , afek dan mood tidak serasi, empati tidak dapat

diraba rasakan, konsentrasi baik, orientasi baik, halusinasi auditorik (+), bentuk

pikir: non realistik, isi: waham tidak ditemukan, waham curiga, penilaian

terhadap realita terganggu, tilikan diri derajat 1.

H. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan pada perilaku dan

psikososial yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

(distress), fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya terganggu dengan demikian

dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa.

1. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan

yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien ini.Berdasarkan data

ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis

menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita

saat ini dapat disingkirkan (F.00-F.09).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penyalahgunaan zat sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10-F19) dapat

disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan gejala yang jelas dan

bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood senang, afek tumpul,

didapatkan halusinasi auditorik, bentuk pikir non realistik, isi pikir tidak terdapat

waham,penilaian terhadap realitas terganggu. Dikarenakan memenuhi kriteria

untuk diagnosis skizofrenia tak terinci, sehingga dapat didiagnosis skizofrenia tak

terinci (F20.3).

7

2. Diagnosis Aksis II

Pasien suka menyimpan masalah sendiri, kurang bergaul, sering menyendiri

sehingga ciri kepribadian pasien ini adalah ciri kepribadian schizoid

3. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis

4. Diagnosis Aksis IV

masalahpsikososial

5. Diagnosis Aksis V

GAF 60-51 (gejala sedang atau moderate, disabilitas sedang).

Diagnosis multiaksial

Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Aksis II : ciri kepribadian schizoid

Aksis III :tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah psikososial

Aksis V : GAF 60-51

I. Diagnosis Banding

F 20.8 skizofrenia lainnya

J. Daftar Masalah

1. Organobiologik : tidak ada masalah

2. Psikologik : gangguan alam perasaan, gangguan proses pikir,

penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1.

3. Sosial : masalah pergaulan (pasien sering menyendiri)

K. Rencana Pengobatan Lengkap Tipikal

1. Psikofarmaka

Risperidone tab 3x2 mg

Chlorpromazine tab 2x100 mg

2. Psikoterapi

a) Terhadap pasien:

8

1) Memotivasi pasien untuk berobat teratur

2) Menjelaskan penyakit pasien, manfaat dan efek samping obat.

3) Menambah kegiatan pasien

4) Membantu pasien untuk menerima realitas dan menghadapinya

b) Terhadap keluarga:

1) Keluarga pasien dijelaskan dan dianjurkan cara merawat pasien

dengan benar. Pasien harus diberikan perhatian yang cukup. Pasien

harus diawasi agar minum obat dengan teratur.

2) Memberi dukungan agar pasien mempunyai akivitas yang positif

L. Prognosis

Baik Buruk

Usia Onset Muda

Perjalanan onset akut

Faktor pencetus jelas

Riwayat premorbid yang baru dalam sosial, seksual, pekerjaan

Jelek

symptom depresi Tidak ditemukan

Perilaku menarik diri dan autistic - -menikah/ mempunyai pasangan/bercerai

Belum menikah

Riwayat keluarga dengan gangguan mood

Tidak ada

Riwayat keluarga skizofrenia Tidak ada

Sistem support Baik

Gambaran klinis dengan symptom positif

Ada

Gambaran klinis dengan symptom negative

Ada

riwayat trauma perinatal -

remisi dalam 3 tahun pengobatan - -

Banyak relaps - Ya

Riwayat skizofrenia sebelumnya -

Kesimpulan prognosis

a. Quo ad vitam : bonam

b. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

c. Quo ad sanam : dubia ad bonam

9

10