Laporan Kasus

Seorang Pasien Dengan Gangguan Afektif Bipolar

Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik

Oleh:

Jenly Y. Bonde

080 111 146

Pembimbing

Dr. Herdy Munayang, MA

Masa KKM 26 Mei – 22 Juni 2014

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT

MANADO

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan Judul Seorang Pasien Dengan Gangguan Afektif Bipolar

Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik

Oleh :

Jenly Y Bonde

Telah dikoreksi, dibacakan dan disetujui pada tanggal 2 Juni 2014.

Mengetahui,

Pembimbing

Dr. Herdy Munayang, MA

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M.K

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin (menikah suami ke-2)

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Pegawai Kantor Gubernur Sulawesi Utara

Suku bangsa : Minahasa

Agama : Kristen Protestan

Alamat sekarang : Stadion Kalabat Ranotana Weru

Tanggal MRS : 26 Mei 2014

Cara MRS : Pasien dijembut oleh ambulance

atas permintaan keluarga

Tanggal pemeriksaan : 30 Mei 2014

Tempat pemeriksaan : Ruang Waranaey RS. Prof. Dr. V. L.

Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan heteroanamnesis pada

tanggal 30 Mei 2014, di ruangan waraney RS Ratumbuysang:

A. Keluhan utama:

Marah-marah, telanjang, jalan-jalan tanpa arah, merusak mobil dan

mengejar orang.

B. Riwayat gangguan sekarang:

Pasien marah-marah sejak tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit

(SMRS). Telanjang dari dalam rumah sampai ke jalan sejak 1 hari

SMRS, dan kemudian merusak beberapa mobil warga dan mengejar

beberapa orang. Keluarga kemudian meminta bantuan menggunakan

ambulance untuk mengantar ke RS. Prof. Dr. V. L Ratumbuysang.

Pasien sering menggunggkapkan kata-kata kacau yang tidak sesuai

dengan kenyataan yang sebenarnya. Satu minggu SMRS pasien lebih

bersifat ingin menyendiri,mudah marah dan tidak mau membahas

masalah dengan suaminya, penderita sering menggunakan pakaian

yang warnanya sama dari ujung rambut sampai ujung kaki. Pasien

sering banyak makan dan banyak minum sejak satu minggu SMRS.

Akhir-akhir ini pasien juga mengeluh sering lelah setelah pulang dari

kantor.

Faktor Stresor Psikososial :

Faktor stressor pasien akan segera pensiun (pasien sebagai tulang

punggung keluarga)

1 Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.

C. Riwayat gangguan sebelumnya.

1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.

Pasien diketahui pernah mengalami sakit yang sama pada tahun

2008. Pasien pulang dengan keadaan cukup tenang, pasien rajin

minum obat selama 3 bulan dan setelah itu tidak pernah lagi

memeriksakan diri ke dokter.

2. Riwayat gangguan medis.

Trauma kapitis (-), malaria (-),

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Alkohol (-), merokok (-)

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1. Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak

kelima dari tujuh bersaudara.

2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 – 3 tahun)

Tidak terdapat penyakit psikiatrik pada orang tua anak. Kedua

orang tua pasien yang merawat semasa pasien kecil. Hubungan

pasien dengan keluarga baik.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 – 11 tahun)

Pasien tidak memiliki teman dekat (sahabat) semasa kecil, akan

tetapi pasien tetap memiliki teman bermain.

4. Riwayat masa remaja dan dewasa

a. Riwayat pendidikan.

Pasien bersekolah sampai bangku SMA, disekolah pasien

termasuk anak yang suka bergaul.

b. Riwayat pekerjaan.

Pasien bekerja di kantor gubernur SULUT (PNS)

c. Riwayat psikoseksual.

Pasien berhubungan seksual dengan suami pasien, tidak

memiliki anak karena rahimnya sudah diangkat.

d. Riwayat perkawinan.

Pasien sudah menikah, pernikahan I tahun 1978, tidak

memiliki anak,keguguran lebih dari 3kali.Pernikahan II tahun

2004, tidak memiliki anak.

e. Kehidupan beragama.

Pasien seorang yang beragama Kristen Protestan dan rajin

mengikuti ibadah.

f. Aktifitas sosial.

Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik.

g. Riwayat pelanggaran hukum.

Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien.

h. Situasi kehidupan sekarang

Pasien sekarang tinggal berdua dengan suaminya,masih aktif

bekerja sebelum sakit, suami pasien menderita stroke sejak tahun

2011 dan pasien menjadi tumpuan ekonomi keluarga. Pasien juga

sehari-hari merawat suaminya.

i. Riwayat keluarga.

Ayah pasien sudah meninggal pada saat pasien berusia 27

tahun.Ibu pasien masih hidup dan tinggal dikembes. Pasien adalah

anak kelima dari tujuh bersaudara. Tidak ada dikeluarga yang

menderita seperti ini.

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN :

= ayah pasien

= ibu pasien

= pasien

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum

1) Penampilan

Pasien adalah seorang perempuan, usia 56 tahun sesuai dengan

usia, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan baju

kaos berwarna biru dan popok yang ditutup dengan kain, rambut

disisir rapi, kuku terawat. Ekspresi wajah normal.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien berbaring terikat. Pasien dapat merespon

saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai

identitas dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya,

Pasien kadang-kadang menggunggkapkan kata-kata yang tidak sesuai

dengan kenyataan yang sebenarnya.

3) Sikap terhadap pemeriksa.

Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab

pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak sesuai kenyataan).

B. Mood dan Afek

Mood : normal/biasa/eutimik

Afek : luas

Keserasian : serasi

C. Karakteristik bicara

Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab

pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi jelas, volume

sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya.

D. Gangguan persepsi

Pasien mengalami halusinasi visual

E. Pikiran

Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran

Isi pikir : waham kebesaran

F. Kesadaran dan fungsi kognitif

1. Tingkat kesadaran : Compos mentis

Orientasi

- Orientasi waktu : baik

- Orientasi tempat : baik

- Orientasi orang : baik

Daya konsentrasi : cukup

Perhatian : pada saat wawancara pasien mampu

memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali

jawaban yang diberikan tidak sesuai realita.

2. Daya ingat :

Jangka panjang : susah untuk mengingat jangka panjang

Jangka pendek : baik

Segera : baik

G. Daya nilai

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realitas : baik

H. Tilikan

Derajat II ( pasien agak menyadari bahwa mereka sakit dan

membutuhkan bantuan tetapi dalam wakyu yang bersamaan

menyangkal penyakitnya)

I. Taraf dapat dipercaya

dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : T : 110/80 mmHg, N : 88x/m, R : 24x/m,

S : 36,5ºC

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks : Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologis

GCS : E4M6V5

TRM : Tidak ada

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya

+/+

Pemeriksaan Nervus Kranialis

a. Nervus Olfaktorius (N.I)

Tidak dilakukan evaluasi

b. Nervus Optikus (N.II)

Tidak dilakukan evaluasi

c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan

Nervus Abducens (N.VI)

Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien

memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan

bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien

dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah

d. Nervus Trigeminus (N.V)

Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum,

dan wajah simetris.

e. Nervus Facialis (N.VII)

Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat

tersenyum dan wajah simetris

f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab

pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa

pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan

tidak terjatuh

g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)

Tidak dilakukan evaluasi

h. Nervus Vagus (N.X)

Tidak dilakukan evaluasi

i. Nervus Aksesorius (N.XI)

Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat

menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan

bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal

Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal

(Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)

C. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.

Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan

heteroanamnesis serta beberapa data diperoleh dari rekam medik)

didapatkan pasien perempuan berumur 55 tahun, alamat Jl. Ahmad Yani

No.14, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMA. Keluhan saat

ini adalah marah-marah, memecahkan kaca mobil, serta bertelanjang di

jalan

Riwayat penyakit sebelumnya : Ketika bercerai dengan suami

pertama,pasien sempat mengalami hal seperti ini, dan juga setelah

menikah dengan suami (tahun 2008), riwayat berbicara kacau (-), riwayat

halusinasi auditorik (-). Tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul,

pasien lebih suka duduk sendiri di beranda rumah dan menghayal

Pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil dikantor gubernur

Sulawesi utara, pasien mengakui memiliki hubungan yang baik dengan

keluarga, orang tua pasien sudah meninggal pada saat pasien berusia 27

tahun, pasien menikah dua kali tetapi tidak memiliki anak karena

kandungan penderita sudah diangkat oleh dokter, karena terdapat miom.

Pasien tenang dan cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas,

volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil

namanya. Pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien eutimik

dan tenang, afek sesuai. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan hanya

saja kadang sedikit lupa-lupa untuk ingatan jangka panjang. Isi pikir

ditemukan adanya waham kebesaran dan halusinasi visual. Orientasi

tempat, waktu dan orang baik. Penilaian realitas baik. Tingakat tilikan

ditemukan pasien agak menyadari bahwa dia sakit,tetapi disaat

bersamaan menyangkalnya . Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan

fisik.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan

gejala Psikotik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic (Diabetes

mellitus)

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF 81-90 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

GAF tahun lalu

VIII. PROBLEM

A. Organobiologi : Diabetes melitus

B. Psikologi : Akan segera pensiun

C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Penderita dijaga oleh suami

IX. PERENCANAAN TERAPI

A.Psikofarmako

Zofredal 2mg 2x1 tab

Clobazam 10 mg 0-0-1

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada

keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa

memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering

diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada

pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga

mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan

penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan

menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur

serta mengenali gejala-gejala kekambuhan.

Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk

menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian

kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan

penyakit.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

XI. ANJURAN

Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga

pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada

dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak

diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya

peran keluarga pada perjalanan penyakit.

XII. DISKUSI

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari

anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Gangguan

Afektif Bipolar episode Manik. Gejalanya meliputi gejala manic dan

depresi. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya beberapa minggu

sebelum MRS, pasien mengeluh sering capek dan terlihat kurang

bersemangat, dan seminggu SMRS pasien susah tidur dan sering

memberontak dan marah-marah tidak jelas,dan Sampai akhirnya pada

hari sabtu memecahkan kaca mobil.

Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan afektif

bipolar,episode kini manik dengan gajala psikotik karena memenuhi

criteria mania dengan geja psikotik yaitu episode sudah berlangsung

lebih dari 1 minggu dan mengacaukan aktivitas social,serta pasien

mengalami kebanyakan bicara dan ditemukan ide-ide perihal kebesaran

dan adanya halusinasi dan juga pasien terdapat episode depresif pada

masa lampau.

Pada pasien diberikan Zofredal 2mg 2x1 tab dan Clobazam 10 mg

0-0-1 karena.

.

Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu

diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan,

efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah

meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.

Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk

psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai

penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga

keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum

obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala

kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat

penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien

merasa nyaman tinggal.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRI

Wawancara dilakukan di ruang Maengket RS Prof.dr.V.L.

Ratumbuysang pada tanggal 30 Mei 2014.

Keterangan :

A: Pemeriksa

B: Pasien

C: Suami Pasien

A : Selamat Sore...

B : Selamat sore dokter

A : Perkenalkan saya dokter muda Jenly, ada mo tanya-tanya ne pa ibu.

B : oh io dok

A : Sapa dang ibu punya nama?

B : Maria Kindangen

A : Umur berapa dang?

B : Skarang somo 56 tahun,

A : Tinggal dimana ibu?

B : di dekat stadion klabat

A : Ibu Maria asal mana dang?

B : Kembes

A : berapa basudara dang ibu?

B : 7 dokter

A : oh... ibu Maria dang anak ke berapa?

B : anak ke 3

A : Ibu Maria p sudara yang tua laki-laki ato perempuan?

B : Perempuan,

A : oo.. dulu ada sekolah?

B : ada...

A : Terakhir tamat apa?

B : SMA

A : Tahun brapa ibu lulus?

B : Tahun 73 so SMP pokoknya...

A : ibu Maria so kaweng?

B : Sudah..

A : Kong Bapak pe nama sapa ?

B : Yah dia kwa so suami ke 2 dok.. dpe nama Jems

A : Suami pertama dang sapa depe nama ?

B : Dia kwa so kse tinggal pa kita, jadi for apa mo inga-inga

A : Kong Ibu anak ada berapa dang ?

B : (terdiam sejenak) kita kwa dok suka skali ada anak,mar so nda bias karena

kita pe kandungan dokter so angkat

A : Kiapa dang dokter ada angkat?

B : (terdiam sejenak) dokter bilang kwa dok kita dulu sakit miom, jadi musti

angkat

A : Mmm.. kong kenapa dang ibu datang kamari ?

B : dorang bilang kwa kita gila dok,, padahal nyanda

A : Sapa dang yang ada bawa ibu kemari ?

B : Dorang ada datang jemput pa kita dirumah.

A : Kenapa sampe dapa jemput dang ?

B : kita ada kase pica itu kaca oto

A : kenapa sampe kase pica dang ?

B : heheehe (tertawa) nda tau ley dok.

A : Kong ibu Maria ada ja badengar-badengar suara-suara aneh?ato liat-liat

sesuatu bagitu?

B : yah nda ada dok..

A : oh iaa.. sebelum sakit ibu kerja dimana ?

B : kita kerja dikantor gubernur dok. Sebenarnya tu lalu somo pension mar

kita minta jangan dulu, soalnya masih kuat mo kerja.

A : Ibu kerja apa dikantor gubernur?

B : kita kwa dekat skali deng sarundajang, depe ajudan begitu

A : Jadi ibu Maria dekat deng Gubernur?

B : Io dok dekat.. Gubernur ja datang dirumah, ja datang makan.

A : ohhh....ibu Maria ada ba rokok?

B : nda ehh..kita aktif pelayanan di gereja dok.

A : Pelayanan apa dang ? jadi syamas atau penatua ?

B : Nyanda dok.. Cuma rajin sembahyang saja..

A : oo... seberapa sering ibu ja iko pelayanan?

B : Pokoknya kita nda pernah lalai ja iko dok.

A : Kong Ibu pe tidor bagaimana?

B : Nah itu dia dok, kita nda ja ta tidor.

A : Kenapa nda ja ta tidur ibu ?

B : Nda tau ley dok..

A : Kong berapa lama ja tidor

B : 4 – 5 jam..dok

A : da tasono jam brapa dang?kong tabangun jam brapa?

B : Kita nanti ja ta sono klu so jam-jam 1 mar da tabangun so jam 5 pagi..

A : ooo.. kong ibu Treis da mo tanya dang..kalo ibu pernah mo coba bunuh

diri?

B : Nyanda dok.. masa kwa rajin-rajin pigi ibadah kong mo bunuh diri.

A : ok dang... itu jo dulu ne tu mo tanya-tanya...

B : (pasien teryawa kecil).. io....

A : makase banyak ne ibu

B : io dokter..sama-sama..

A : (mengajak bersalaman)

A : Selamat sore bapak

C : Selamat sore dok.

A : Perkenalkan Nama saya dokter muda Jenly, pak saya boleh Tanya-tanya

mengenai kondisinya ibu ?

C : Oh io dok boleh..

A :Bapak nama sapa ?

C : Jems.

A : Bapak so lama menikah dengan ibu ?

C : Sudah 8 tahun dok

A : Kenapa ibu sampai dibawah kemari ?

C : Hari sabtu kemarin dia ada marah-marah nda jelas, kong habis itu dia ada

kase pica kaca oto yang ada parker, makanya kita pikir ibu pe penyakit so

kambuh ulang.

A : Memang sebelumnya pernah sakit begini ?

C : Tahun 2008 dia sempat dirawat disini dok,

A : Setelah dirawat disini bagaimana ibu p aktivitas ?

C : Rupa biasa dok, dia ada kerja dikantor gubernur

A : Berapa lama ada minum obat waktu keluar rumah sakit ?

C : Ada sampai 3 bulan dok, mar habis itu so nda pernah sama sekali.

A : Sebelum menikah dengan ibu, bapak tahu ibu ada sakit begini ?

C : Sebelum torang kawin dok, depe mama pernah bilang kalau dia ada ta

ganggu sedikit depe otak gara-gara depe suami dulu,mar waktu baku dapa

deng kita so normal-normal dok

A : Jadi bapak so suami ke 2?

C : Iyo dok, kita yang kedua

A : Ibu ada berapa anak ?

C : Nda ada anak dok, soalnya depe kandungan so diangkat dokter.

A : Ibu pe orang tua masih hidup ?

C : Sisa depe mama dok,ada di kembes sekarang, papa so meninggal

A : Sebelum ibu ada mengamuk tu hari sabtu, bagaimana depe aktivitas ?

C : Dia sering mengeluh lelah, kong badiam sendiri,

A : Selain lelah apa yang ibu sering mengeluh sama bapak ?

C : Dia sering ja Tanya kalau kita suka ada anak atau nda, mar kata kasiang

dia nimbole mo kase

A : Kong ibu pe tidur bagaimana dang pak ?

C : Depe tidur Cuma beberapa jam dok, dia sering klu qt so ta tidur Cuma ja

duduk diteras, nanti kalau kita ta bangun, kita pangge masuk.

A : Oke dang, makasih ne bapak, somo permisi..

C : Iya dok...