LAPORAN KASUS

Anamnesis

Tn. RS (20 tahun) merupakan PBM

via IGD RSUD Arifin Achmad Provinsi

Riau pada tanggal 9 mei 2015 dengan

keluhan utama muntah -muntah sejak 4

jam SMRS.

± 4 jam SMRS pasien

mengeluhkan muntah-muntah, muntah

kurang lebih 10 kali, muntah cair berwarna

putih kekuningan, lendir (-), darah (-).

Sebelumnya pasien mengaku meminum

racun rumput bermerk gramoxone ± 200

ml. Pasien juga mengeluhkan mual dan

nyeri pada ulu hati. Pasien juga merasakan

pusing-pusing, pusing dirasakan terus

menerus.

Sebelumnya ± 1 jam SMRS pasien

dibawa ke RS Awal Bros, dipasang NGT

dan dilakukan kumbah lambung 100 cc

(sebanyak 3x).

Sebelumnya pasien belum pernah

mengeluhkan hal yang sama, dan

dikeluarga pasien juga tidak ada

mengeluhkan hal yang sama.

Pasien tidak bekerja, riwayat

merokok (+) dan mengaku memiliki

masalah ekonomi berupa hutang sehingga

pasien nekat meminum racun rumput.

Pemeriksaan umum, fisik dan

laboratorium

Hasil pemeriksaan umum pasien ini

adalah kesadaran pasien komposmentis,

TD 110/70 mmHg, HR 58 x/i reguler, RR

29x/i, suhu 36,6 C dengan BB 55 kg , TB

165 cm dan IMT 20,2 (normoweight).

Dari pemeriksaan fisik ditemukan

beberapa data penting yaitu, konjungtiva

anemis (-/-), ukuran pupil mengecil. Pada

pemeriksaan paru-paru ditemukan

pergerakan dinding dada simetris kiri dan

kanan, pada palpasi vocal fremitus sama

kanan dan kiri,cpada perkusi ditemukan

sonor diseluruh lapangan paru, dan pada

auskultasi vesikuler di seluruh lapangan

paru, pada pemeriksaan jantung dalam

batas normal dan pada pemeriksaan

abdomen hepar dan lien tidak teraba

namun nyeri tekan (+) pada ulu hati. Pada

ekstremitas akral dingin dan CRT > 2

detik.

Dari pemeriksaan darah rutin tanggal

09 Mei 2015 didapatkan Leukosit 25,5 x

103 /uL, eritrosit 5,59 x 106, Hb 15,6 g/dl,

Hematokrit 44,5 %, trombosit 282 x

103/uL. Dari pemeriksaan elektrolit

ditemukan natrium 139,3 mmol/L, kalium

3,16 mmol/L dan klorida 107,5 mmol/L

serta GDS 118 mg/dL

Daftar masalah

Dari data anamnesis, pemeriksaan

fisik dan penunjang daftar masalah dalam

kasus ini adalah intoksikasi herbisida e.c

gramoxone (paraquat).

Penatalaksanaan

Penatalaksaan awal yang diberikan

pada pasien adalah RL 16 gtt/i, bilas

lambung 4,5 L, inj. Ozid 2x1, inj.

Ceftriaxone 2x1, 02 nasal kanul 4 L/i.

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. RS

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 20 tahun

Alamat : Ranah singkuang,

kampar.

Keluhan utama : muntah-muntah sejak 4

jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Tn. RS (20 tahun) merupakan PBM via

IGD RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau

pada tanggal 9 mei 2015 dengan keluhan

muntah -muntah sejak 4 jam SMRS.

Muntah kurang lebih 10 kali, muntah cair

berwarna putih kekuningan, lendir (-),

darah (-). ± 4 jam SMRS pasien mengaku

meminum racun rumput bermerk

gramoxone ± 200 ml. Pasien juga

mengeluhkan mual dan nyeri pada ulu hati.

Pasien juga merasakan pusing-pusing,

pusing dirasakan terus menerus.

Sebelumnya ± 1 jam SMRS pasien

dibawa ke RS Awal Bros dan dilakukan

kumbah lambung 100 cc (sebanyak 3x).

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien sebelumnya belum pernah

mengeluhkan hal yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :

Di dalam keluarga tidak ada yang

mengalami keluhan yang sama.

Riwayat SOSEK dan kebiasaan :

Pasien merupakan pengangguran

Pasien mengaku memiliki masalah

ekonomi (hutang) sehingga pasien

meminum racun rumput

Kebiasaan merokok (+)

Pemeriksaan Umum

Kesadaran :

komposmentis

Tekanan darah : 110/70

mmHg

Nadi : 58 x/menit

Pernapasan : 29 x/menit

Suhu : 36,6o C

Pemeriksaan Fisik

Kepala dan Leher

Thorak

Paru

- Inspeksi : gerakan dinding

dada simetris kanan dan kiri

- Palpasi : vokal fremitus

sama kanan dan kiri

- Perkusi : sonor di kedua

lapangan paru

- Auskultasi : vesikuler di kedua

lapangan paru, ronki (-), wheezing

(-)

Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak

terlihat

- Palpasi : ictus kordis teraba

di SIK 5 linea midclavicula sinistra

- Perkusi :

- Auskultasi : S1 dan S2 reguler,

Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : perut datar,

venektasi (-), scar (-)

- Auskultasi :

- Palpasi : nyeri tekan pada

ulu hati (+), hepatosplenomegali (-)

- Perkusi : timpani di seluruh

abdomen

Ekstremitas

- Akral dingin

- CRT > 2detik

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin dan anjuran

- Eritrosit : 5.590.000 /uL

- Leukosit : 25.500 /uL

- Hb : 15,6 g/dL

- Ht : 44,5 %

- MCV : 79,5 L fL

- MCH : 27,8 pg

- MCHC : 35,0 H g/dL

- Trombosit : 282.000 /uL

- GDS : 118 mg/dL

Elektrolit

- Na+ : 139,3 mmol/L

- K+ : 3,16 mmol/L

- Cl- : 107,5 mmol/L