LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS MYOMA UTERI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. L

Usia : 38 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS (guru)

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Amparan perak dusun 4

Nama Suami : Tn. M

Usia : 40 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS (guru)

Alamat : Jl. Amparan perak dusun 4

MRS : 07/04/2015

Pukul : 14.00 WIB

No. RM : 23-07-34

II. ANAMNESA

Ny.L, 38 tahun, P1A0, i/d Tn.R, 40 tahun datang ke RS Haji Medan pada

tanggal 07/04/2015 pukul 14.00 WIB dengan :

KU : keluar darah dari kemaluan

Telaah : Hal ini dialami oleh Os sejak tanggal 2 April 2015, Os

mengatakan darah yang keluar berwarna merah segar seperti darah haid, adanya

gumpalan (+) dan dalam sehari Os bisa mengganti pembalut maksimal sampai 3x.

Os mengaku sudah pernah pergi berobat ke dokter di dekat tempat tinggal Os, dan

saat itu Os diberikan obat bernama Endometril dan perdarahan dari kemaluan

berhenti. Kemudian pada tanggal 5 April Os kembali mengalami keluhan yang

sama dan sudah mengkonsumsi obat yang sama tetapi ternyata keadaan Os tidak

membaik. Os juga mengaku pada bulan Desember-februari 2015 Os tidak

18

mengalami haid. Os juga mengatakan nyeri saat menstruasi dan Os juga mengakui

adanya sering lemas (+) dan oyong (+), BAK/BAB (+) normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Asma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat

penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Haid :

Menarche usia 13 tahun

Siklus haid tidak teratur

Lama haid 5-7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut

Dismenorea (-)

Riwayat Perkawinan : suami ke 1, menikah 1x usia 33 tahun

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayatpersalinan :

1. Anaklaki-laki, aterm, BBL 3.200 gram, cara Persalinan Spontan

Pervaginam (PSP), ditolong oleh bidan, umur sekarang 2 tahun, hidup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 110/80 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 86 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,00 C Oedem: (-)

TB : 157 cm

19

BB : 65 kg

B. Status Generalisata

Kepala : Dalam Batas Normal

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, TVJ normal

Thorax : Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi

Jantung Tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara

tambahan (-)

Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, teraba massa padat,

mobile, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), dengan ukuran benjolan

sebesar kepalan tangan orang dewasa, dengan pole 1 jari dibawah pusat,

pole bawah setentang simphisis pubis .

Ekstremitas : Akral hangat (-), edema (-/-)

IV. STATUS GINEKOLOGI

Pemeriksaan Inspekulo :

Portio : tampak licin, erosi (-), darah (-), keputihan (-), flour albus

(-), massa (-)

Vagina : dinding vagina normal, tanda – tanda peradangan (-),

sekret (-), massa (-)

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Uterus : uterus anteflexi lebih besar dari biasanya, teraba

massa sebesar kepalan tangan orang dewasa, terasa kenyal, permukaan

rata, mobile.

Parametrium : parametrium kanan dan kiri lemas, tidak teraba

massa.

Adnexa : adnexa kanan dan kiri tidak teraba massa.

Cavum douglas : tidak menonjol

20

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Uterus antefleksi dengan ukuran lebih besar dari biasa

Tampak gambaran echoic seperti kumparan

Adnexa kanan dan kiri dalam batas normal

VI. DIAGNOSA

Mioma uteri

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum dan vital sign pasien

Cek darah rutin, fungsiginjal, fungsi hepar dan gula darah, foto thorax,

EKG

Lakukan tindakan operasi TAH-BSO pada tanggal 29 april 2014

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 April 2015

Hematologi Nilai Rujukan

Hb : 13,3 g% 12-16 g/dL

Eritrosit : 4,5.10^6 3,9-5,6^6

leukosit : 15.700 4000-11.000/uL

Ht : 40,3% 36-47 %

Trombosit : 200.000/uL 150.000-450.000/uL

MCV : 88,6 fL 80-96 fL

MCH : 29,2 pg 27-31 pg

MCHC : 33,0 % 30-34 %

Eosinofil : 1 %

Basofil : 0 %

N.stab : 0 %

N.seg : 0 %

Limfosit : 8 %

21

Monosit : 4 %

LED : 8 mm/jam 0-20 mm/jam

KGDS : 97 mg/dL <140 mg/dL

Fungsi Hepar Nilai rujukan

Alkali phospate : 210 mg/dL 15-70 mg/dL

Bilirubin total : 0,70 mg/dL 0,3-1 mg/dL

Bilirubin direct : 0,25 mg/dL <0,25 mg/dL

SGOT : 18 U/I <40 U/I

SGPT : 20 U/I <40 U/I

Fungsi Ginjal

Ureum : 31 mg/dL 20-40 g/dL

Creatinin : 0,19 mg/dL 0,6-1 g/dL

Foto Thorax : Dalam Batas Normal

EKG : Dalam Batas Normal

VIII. LAPORAN OPERASI

Operator: Dr. Muslich P, SpOG

- Tanggal: 8/04/2015

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infuse terpasang baik.

- Dilakukan spinal anestesi, dilakukan tindakan antiseptic dan aseptic

kemudian abdomen ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

- Dilakukan insisi pfanenstel mulai dari kutis, sub kutis, fascia digunting

kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum dijepit

dengan pinset anatomis dan di insisi kemudian dilebarkan keatas dan

kebawah, evaluasi cavum abdomen tampak uterus lebih besar dari biasa.

22

- Kemudian diputuskan untuk dilakukan TAH BSO, ligamentum rotundum

dicleim dan digunting, kemudian diikat, identifikasi ligamentum

infundibulopelvikum di kleim, di insisi dan diikat.

- Kedua arteri uterine di kleim dan di insisi dengan electrocauter dan dijahit.

Ligamentum sacrouterina kleim dan di insisi dengan electrocauter

kemudian diikat, evaluasi perdarahan.

- Puncak vagina dijahit dengan vicryl no. 1 dan evaluasi perdarahan

- Dilakukan pencucian pada cavum abdomen, kemudian cavum abdomen

ditutup lapis demi lapis.

- KU ibu post TAH + BSO stabil

IX. POST OPERASI

Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi (TAH) + BSO

Penemuan Intra Operasi :

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm

Perdarahan ± 200 cc

Instruksi Post Operasi :

Pemeriksaan laboratorium post-operatif

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam

Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam

Injeksi As. Traneksamat/12 jam

Injeksi Metronidazol/12 jam

Observasi tanda vital dan keluhan pasien

Follow up tanggal 9/04/2015 pukul 06.00 wib

S : nyeri luka operasi

O : sens : compos mentis anemis : -/-

TD : 130/70 mmHg ikterik : -/-

HR : 80 x/I sianosis : -

23

RR : 20 x/I dyspnoe : -

T : 36,50C oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

P/V : (-)

L/O : tertutup perban, kesan kering

BAB : (-)

BAK : (+) via kateter 25 cc/jam

Flatus : (+)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/I mioma uteri + H1

Terapi : -IVFD RL 20 gtt/i

-Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam

-Injeksi Metronidazol/12 jam

-Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

-Injeksi As.Traneksamat/12 jam

Follow up tanggal 10/04/2015

S : nyeri luka operasi



HR : 80 x/i sianosis : -

RR : 20 x/i dyspnoe : -

T : 36,50C oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

P/V : (-)


BAB : (-)


Flatus : (+)

24

Diagnosa : Post TAH + BSO a/i mioma uteri + H2

Terapi : -IVFD RL 20 gtt/i

-Injeksi Cefotaxime 1 g/12jam


-Injeksi Ketorolac 30 mg/12jam

-Injeksi As.Traneksamat /12 jam


S : -

O : sens : compos mentis anemis : -




T : 36,50C oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+)

P/V : (-)


BAB : (-)


Flatus : (+)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/imioma uteri + H3

Terapi :-IVFD RL 20 gtt/i

-Injeksi Cefotaxime 1 g/8 jam


-Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

-Injeksi As.Traneksamat/12 jam

R/Aff kateter

25


S : -





T : 36,50C oedem : -


P/V : (-)


BAB : (-)

BAK : (+)

Flatus : (+)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/imioma uteri + H4

Terapi :-IVFD RL 20 gtt/i

-Cefadroxil 2x500mg

-Asam mefenamat 3x500mg

R/ Aff Infus


S : -





T : 36,40C oedem : -


P/V : (-)

26


BAB : (+)

BAK : (+)

Flatus : (+)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/i mioma uteri + H5

Terapi :- Cefadroxil 2x500mg

- Asam mefenamat 3x500mg

- Grahabion 2x1

R/ PBJ tanggal 14 April 2015

27

LAPORAN KASUS

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS