LAPORAN KASUS
-
Upload
okisutarto -
Category
Documents
-
view
216 -
download
1
description
Transcript of LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
SINDROM NEFROTIK dan SYOK HIPOVOLEMIK
Oleh : Oky Sutarto Putra, S.KedPembimbing : dr. Diana Bancin, Sp.A
PENYAJIAN KASUS
IDENTITAS•Nama : An. R.A• Jenis kelamin : Laki – laki•Umur : 6 tahun 4 bulan•Agama : Islam•Alamat : Jl. Raya Monterado, Kec.Monterado•Tanggal lahir : 18 April 2009•Urutan anak : Anak ke-4 dari 5 bersaudara•Tanggal MRS : 10 Agustus 2015 pkl 11.30
IDENTITAS
Identitas Ayah IbuNama Tn. I Ny. M
Umur 46 tahun 42 tahun
Pendidikan SMA SD
Pekerjaan Swasta Swasta
ANAMNESISKeluhan Utama•Bengkak seluruh tubuh
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit SekarangBengkak seluruh
tubuh sejak ± 7 hari SMRS
Bengkak dimulai dari perut diikuti
dengan wajah kemudian kaki
dan tangan pasien
3 tahun yang lalu pasien pernah
mengalami keluhan yg sama. Kemudian 8 bulan
setelahnya kambuh.
Berobat ke mantri diberi pil
warna hijau diminum
2x/hari selama 3 hari
Pasien menjadi banyak kencing kemudian 5 jam
SMRS badan menjadi lemas
kemudian dibawa ke IGD RSAA
ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu•Tiga hari yang lalu SMRS pasien
mengalami batuk pilek yang disertai dengan demam.
ANAMNESISRiwayat Penyakit Keluarga•Tidak ada anggota keluarga yang memilki
penyakit yang sama.
ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan dan Persalinan• ANCdi bidan sebanyak 6 kali. Riwayat sakit saat hamil
minum obat, jamu, alkohol, merokok dan trauma saat hamil disangkal.
• Pasien lahir di dukun beranak.Usia kehamilan 37 minggu, lahir langsung menangis. BBL 3,4 kg dan PB 48 cm. Riwayat suntik vitamin K pada saat lahir tidak diketahui.
Kesimpulan : Riwayat kehamilan baik dan riwayat persalinan kurang baik
ANAMNESISRiwayat Pemberian Makan• ASI hingga usia 2 tahun. Usia 2 minggu
pasien diberi sun hingga usai 12 bulan. • Kemudian pada usia 12 bulan pasien
diberikan bubur nasi saring oleh ibu pasien. • Pasien tidak pernah diberikan susu formula
Kesimpulan : Riwayat pemberian makan kurang baik
ANAMNESISRiwayat Imunisasi•Ibu pasien mengaku rutin membawa
pasien ke Posyandu untuk imunisasi sesuai jadwal
Kesimpulan : Riwayat imunisasi baik
ANAMNESISRiwayat Tumbuh Kembang• Berat badan pasien tidak pernah berada di bawah garis merah dan garis pada kurva pada KMS selalu naik• Perkembangan pasien dirasakan tidak terlambat
jika dibandingkan anak lain yang seusianya. tengkurap pada usia 3 bulan, kemudian dapat berjalan pada usia 12 bulan dan berkata-kata
Kesimpulan : Riwayat tumbuh kembang baik
ANAMNESISRiwayat Pekerjaan dan Sosioekonomi•Pasien berobat dengan BPJS• Ayah pasien saat ini bekerja di Malaysia
namun tidak pernah memberi kabar dan mengirim uang
•Ibu pasien saat ini bekerja sebagai pencuci pakaian dan PRT
Kesimpulan : Riwayat sosioekonomi menengah ke bawah
ANAMNESISGenogram
ANAMNESISAnamnesis Sistem• Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan• Sistem termoregulasi : tidak ada keluhan• Sistem penglihatan : tidak ada keluhan• Sistem pendengaran : tidak ada keluhan• Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan• Sistem respiratorius : sesak napas (+)• Sistem gastrointestinal : perut membesar
(+)• Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan• Sistem urogenital : BAK banyak• Sistem integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK
• Tampak lemah dan
sesak
Keadaan Umum
• TD : 80/50 mmHg• HR : 56 x/menit,
lemah, reguler• RR : 33 x/menit• Suhu : 37,3o C• SO2 : 98% dengan
nasal kanul
• Kesimpulan: Hipotensi, bradikardi, takipneu
TTV
PEMERIKSAAN FISIK
• BB : 14 kg• TB : 112 cm • LK : 51 cm• LLA : 14 cm
Antropometri
• BB/U : -2 < Z < -3• Interpretasi :
Underweight• PB/U : -1 < Z < 0• Interpretasi : Normal• BB/PB : 71%• Interpretasi : Gizi
kurang
• Kesimpulan : Status gizi kurang, underweightStatus Gizi
18Kulit: ikterik (-), sianosis (-), petekie (-), ruam (-)Kepala: normocephali, wajah sembab (+)Mata: konjungtiva anemis (-), edema palpebra (+), sklera ikterik (-), injeksi konjungtiva (-), refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tak langsung (+), pupil isokor (3mm/3mm) Telinga: AS: sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani intak; AD: sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani intak
Hidung: rinorhea (-), edema mukosa (-/-)Mulut: stomatitis (-), bercak koplik (-), typhoid tongue (-)Tenggorokan: faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (T1/T1), detritus (-)Leher: Pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan, massa tiroid normal, JVP normal (5+2cm H2O). Dada: simetris saat statis dan dinamis, retraksi minimal pada subcostal
19JantungInspeksi: iktus kordis terlihat di SIC 5 1 jari lateral linea midclavicula sinistraPalpasi: iktus kordis teraba di SIC 5 1 jari lateral linea midclavicula sinistra, thrill (-)Perkusi: batas kanan jantung di SIC 3 linea parasternaldekstra, batas kiri jantung di SIC 5 linea midclavicula sinistra, dan pinggang jantung di SIC 3 linea parasternal sinistra.Auskultasi: S1 tunggal/ S2 split tak konstan,ireguler, gallop (-), murmur (-)
ParuInspeksi: simetris saat statis dan tidak ada gerak paru yang tertinggal saat dinamisPalpasi: fremitus taktil sama di kedua lapang paruPerkusi: redup di kedua lapang paruAuskultasi: suara nafas dasar: bronkhial (+/+), rhonki basah (+/+) pada kedua basal paru, wheezing (-/-), stridor saat inspirasi (-)
20
Abdomen
Inspeksi: simetris, soepel
Auskultasi: bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), BU (+), hepar tidak teraba, asites (+)
Perkusi: redup seluruh lapang abdomen
Urogenital: sudah sirkumsisi, kateter (-), edema skrotum (-)
Anus/Rektum: tidak ada kelainan
Ekstremitas: akral dingin, edema pitting (+) minimal di kedua tungkai bawah, CRT > 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter HasilRujukan Normal
Darah RutinWBC (/mm3)RBC (106/ul)HGB (g/dl)HCT (%)PLT (/mm3)
43.400 3,338,826,6736.000
5.000-14.500 3,7 – 5,710,7 – 14,731 - 43181.000-521.000
Kimia DarahCreatinine (mg/dl)Urea (mg/dl)Albumin (g/dl)Cholesterol (mg/dl)
0,530,61,7513
< 1,0< 483,5 – 5,2121 - 203
UrinalisisWarnaBerat JenispHProteinGlukosaKetonBilirubinUrobilinogenLeukositHemoglobinSedimenEpitelLeukositEritrositSilinderKristalLain-lain
Kuning10256,3+2------
100/LPB0/LPB--
Usulan Pemeriksaan Penunjang•Foto thorax AP•Analisa gas darah•EKG
DAFTAR MASALAH• Anak laki-laki 6 tahun 4 bulan bengkak seluruh tubuh ± 1 minggu• Sesak napas 1 hari SMRS• Riwayat bengkak seluruh tubuh dengan keluhan kencing yang berwarna keruh 3 tahun yang lalu. Kemudian 8 bulan setelahnya kambuh kembali.• Riwayat persalinan kurang baik • Riwayat makan kurang baik• Sosial ekonomi menengah kebawah• Gizi kurang, underweight• Hasil pemeriksaan fisik : Hipotensi, bradikardi, takipnue, sesak napas, edema palpebra, kesan wajah sembab, susp.efusi pleura D/S, rhonki basah basal, asites, akral dingin, pitting edema pada kedua tungkai bawah.• Hasil pemeriksaan penunjang : Leukositosis, anemia, trombositosis, hipoalbuminemia, hiperkolestrolemia, proteinuria.
DIAGNOSIS• SN relaps• Syok hipovolemik susp heart
failure• Susp efusi pleura D/S• Underweight, gizi kurang
Diagnosis Kerja• Glomerulonefritis akut• Gagal jantung kongestif• Edema paru
Diagnosis Banding
TATALAKSANAA BBebaskan jalan napas (posisi head tilt, chin lift)
Oksigen dengan nasal kanul 1-2 lpm hingga SaO2 > 90%C• Infus RL 20 ml/kgBB secepat mungkin = 20 x 14 = 280 cc
• Jika tidak membaik, ulangi 20 ml/kgBB secepat mungkin = 20 x 14 = 280 cc
• Jika masih membaik, ulangi 20ml/kgBB secepat mungkin = 20 x 14 = 280 cc
• Total pemberian cairan = 840 cc• Bila terjadi perbaikan kondisi anak berikan RL 70 ml/kgBB
selama 21/2 jam = 70 x 14 = 980 cc selama 21/2 jam = 130 tpm makro.
• Nilai kembali anak setiap 1-2 jam. Jika status rehidrasi tidak mengalami perbaikan, berikan tetesan infus lebih cepat.
• Lakukan penilaian kembali setelah 3 jam. Kemudian klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya.
TATALAKSANA
Non MedikamentosaRawat inap ICUTirah baringObservasi TTV dan urin outputDiet rendah garam (1-2 g/hari) dan rendah lemakNutrisi: kalori 1.428 kkal/hari; protein 17,22 g/hari; cairan 1200 cc/hariPasang urin kateterPasang NGTKIE mengenai penyakit, tatalaksana, dan prognosis
MedikamentosaTranfusi albumin 70cc/4 jamTranfusi PRC 140 cc/4 jamDopamin 2,1 cc/jamInjeksi dexamethason 1,5mg IV post tranfusi PRCPO : Prednison 40 mg/ hari terbagi 3 dosis (3-3-2) selama 4 minggu. Kemudian dilanjutkan 30 mg/hari, 1 x sehari setelah makan pagi ,selang sehari selama 4 minggu.PO: simvastatin 10mg/hari
PROGNOSIS• Pada umumnya sebagian besar (>80%) sindrom
nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.
• Pada negara maju seperti Amerika Serikat, 37% anak yang datang ke IGD disebabkan oleh syok. Anak-anak tersebut memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dibandingkan dengan anak yang datang tanpa syok (11,4% vs 2,6).
FOLLOW UP
ANALISIS MASALAH
•Keluhan Utama :•Bengkak pada seluruh tubuh
ANAMNESA
31
Pada pasien?
32
2+
Konsensus Tatalaksana Sindrom Nefrotik Idiopatik Pada Anak (Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012)2 :
• Proteinuria massif (> 40 mg/m2 LPB/jam atau 50 mg/kg/hari atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstick ≥ +2) 2+
• Hipoalbuminemia (<2,5 g/dL). 1,7 g/dl• Edema edema generalisata• Hiperkolesterolemia > 200 mg/dl 513
mg/dl
Hiperkolestrolemia
•Pada tahun 2011, The European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society guidelines for the management of dyslipidaemia merekomendasikan statin sebagai agen lini pertama untuk managemen pada nefrotik dislipidaemia
•PO : simvastatin 10 mg 1x1
Δalbuminx0,8xBB = (4-1,7) x 0,8 x 14 = 25 g
Max = 1gr/kgBB/hari = 14g/hari dengan sediaan albumin 20%
= 14 x 5 = 70cc selama 4 jam
Terapi
Sebelum pengobatan steroid dimulai:• Ukur BB dan TB• Pengukuran tekanan darah• Cari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti
lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schonlein.
• Eradikasi infeksi• Melakukan uji Mantoux.
Keterangan : Pengobatan SN relaps diberikan prednison dosis penuh (FD) setiap hari sampai remissi (maksimal 4 minggu) kemudian dilanjutkan dengan prednison intermittent atau alternating (AD) 40 mg/m2 LPB/hari selama 4 minggu.
1. Dosis penuh (full dose) prednison 2mg/kgBB/hari
sesuai berat badan ideal (BB/TB) = 19,5 kg
• Prednison 2mg/kgBB/hari = 2 x 19,5 = 39mg/hari
= 40mg/hari dibagi 3 dosis 3 – 3 – 2
2. Dilanjutkan dengan pemberian dosis intermitten
(AD) selama 4 minggu diberikan tiap selang 1 hari
• Dosis 1,5mg/kg/bb/hari, 1 x sehari setelah makan pagi
sehingga prednison yang diberikan adalah 19,5 x 1,5
mg = 29,25 mg/hari = 30mg/hari
Riwayat minum pil warna hijau sebanyak 2x/hari yang diberikan oleh mantri selama 3 hari
sering BAK
Hipoalbuminemia menyebabkan tekanan menurun
volume cairan intravaskular berkurang sehingga sirkulasi dan perfusi menurun
Syok hipovolemik
Tatalaksana syok
•Tatalaksana syok hipovolemik bertujuan untuk optimalisasi perfusi jaringan dan organ vital serta mencegah dan memperbaiki kelainan metabolik yang timbul sebagai akibat hipoperfusi jaringan.
Tatalaksana syok
A
• pemberian oksigen aliran tinggi
B
• stabilisasi jalan nafas
C•pemasangan jalur intravena•resusitasi cairan
Tatalaksana syok• The Pediatric Advanced Life Support: American
Heart Association (AHA) menyarankan pemberian bercairan isotonik melalui intravena (atau intraosseus) sebanyak 20ml/kgBB13.
• Emergency Medical Services for Children Pediatric Protocols juga merekomendasikan pemberian cairan intravena 20ml/kgBB dengan tetesan maksimum, kemudian nilai kembali keadaan pasien, apabila tanda-tanda syok masih ada, pemberian cairan diulangi dengan dosis yang sama sebanyak 2 kali hingga maksimal total pemberian 60ml/kgBB
Tatalaksana syok
•Pocket Book of Hospital Care for children Second Edition tahun 2013 dari WHO mencantumkan tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok tanpa gizi buruk
Tatalaksana syok
•Apabila setelah dilakukan resusitasi yang adekuat dengan cairan intravena namun masih belum tampak perbaikan maka perlu dilakukan pemberian vasopressor.
•Vasopressor hanya dapat diberikan apabila telah dilakukan resusitasi yang adekuat kdengan kristaloid, koloid, dan/atau produk darah
Di bangsal:Akses dua jalur
Albumin 70cc/4jam
Pindah ICU: Dopamin 2,1cc/jam
+Tranfusi PRC
140cc selama 4 jam
Maintenance
Berikan RL 70 ml/kgBB selama 21/2 jam
TD
=
140/80 mmHg
TERIMA KASIH