LAPORAN KASUSLAPORAN KASUSCA MAMMAE DEXTRA CA MAMMAE DEXTRA

T4N1M1 STADIUM IV BRAIN T4N1M1 STADIUM IV BRAIN METASTASEMETASTASE

OLEH :OLEH :

NIA YUROTHUL FATIMAHNIA YUROTHUL FATIMAH

PENGERTIANPENGERTIAN

• Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. (Danielle Gale, RN. MS, 1999)

• Kanker payudara adalah kanker yang relatif sering dijumpai pada wanita merupakan penyebab kematian utama pada wanita berusia antara 45 dan 64 tahun (Elizaberth J. Corwin, 2000)

PROSES TERJADINYA MASALAHPROSES TERJADINYA MASALAH

ETIOLOGI

Sel Mengalami PertumbuhanTidak Normal & Tidak Terkontrol

Gangguan kenyamanan - - - - Terdapat Benjolan ( nyeri )

Ganas (kanker ) Tidak ganas (tumor )

Nyeri - - - -operasi

Hiper metabolik - - - - - Metastase

Operasi Kemoterapi

RESUMERESUME KEPERAWATANKEPERAWATAN

DATA FOKUS KELUHAN UTAMA : DATA SUBYEKTIF

Keluarga pasien mengatakan pasien sejak masuk rumah sakit sudah tidak sadar.

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak muntah, makanan yang diberikan habis.

Keluarga pasien mengatakan tadi pagi pasien sudah dimandikan dengan dilap.

Keluarga pasien mengatakan pasien bisa miring-miring sendiri. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menjalani

kemoterapi sebanyak 6x terakhir 2minggu sebelum masuk rumah sakit .

Data Obyektif :Data Obyektif :

• Suhu : 36 3 0 C.• Hb : 12,9 gr/dl.• AL : 22,96 103/Ul • Alb : 2,62 g/dl • Tangan kanan terpasang infus D5% 20 tpm macro sejak tanggal 17 Juli

2009 keadaan balutan kotor.• Terpasang NGT sejak tanggak 16 Juli 2009.• Keadaan umum lemah• Kesadaran somnolen dengan nilai GCS E3M5Vx • Keadaan turgor kulit jelek, kulit lembab, lengket.• Keadaan tonus otot jelek.• bibir kering, keadaan mulut kotor• keadaan telinga bagian luar kotor• Terpasang DC sejak 26 Juli 2009, keadaan genetalia kotor• Pasien mendapat terapi Infus Manitol 125 cc/6jam/IV

SEL MENGALAMI PERTUMBUHAN DAN PERKEBANGAN TIDAK TERKENDALI

Sel Kanker Bermetasfase Melalui Pembuluh Darah

Dan Kelenjar Limfe

SAMPAI KE OTAK

Peningkatan Intrakranial

Penurunan Kesadaran Pasien Bedrest

PRIORITAS DIAGNOSA PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATANKEPERAWATAN

• Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,adanya massa metastase tumor

• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolik sehubungan dengan kanker.

• Resiko kerusakan integritas kulit berhungan dengan efek radiasi dan kemoterapi, kelemahan, penurunan kesadaran akibat peningkatan tekanan intrakranial.

• Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, penurunanan kesadaran akibat peningkatan tekanan intrakranial.

• Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun, prosedur invasive

• Resiko kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.

• Resiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran akibat peningkatan tekanan intrakranial.

RENCANA KEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN

• Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, adanya massa metastase tumor

ditandai dengan:

DS : Keluarga pasien mengatakan pasien sejak masuk rumah sakit

sudah tidak sadar. DO : • Keadaan umum lemah• Kesadaran somnolen dengan nilai GCS E3M5Vx • Pasien mendapat terapi Infus Manitol 125 cc/6jam/IV

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam,

diharapkan pendarahan tidak terjadi dengan kriteria :• Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) dari somnolen

menjadi apatis.• Tanda-tanda vital stabil • Tidak ada tanda perburukan neurologis

INTERVENSI 1.Observasi Tingkat kesadaran pasien2.Pantau tanda-tanda vital 3.Kaji GCS4.Monitor hasil CT Scan5.Kelola pemberian manitol.6. cukur rambut pasien

IMPLEMENTASIIMPLEMENTASI Tgl:23Juli 2009

jam :12.00• mengelola pemberian maitol 125cc/6jam

Tgl:23 Juli 2009

jam :15.30• memantau tanda vital

EVALUASI

Tgl:23 Juli 2009

jam :13.00• manitol telah diberikan, keadaan pasien lemah, kesadaran somnolen

pasien telah di persiapkan untuk pemasangan VP Shunt

Tgl:23 Juli 2009

jam :16.00• TD: 110/80mmHg S : 36 5 0 C• N : 88x/menit R : 22x/menit

Tgl: 23 Juli 2009jam :16.30S : -O : • manitol telah diberikan, keadaan pasien lemah, kesadaran

somnolen pasien telah di persiapkan untuk pemasangan VP Shunt TD: 110/80mmHg• S : 36 5 0 C N : 88x/menit• R : 22x/menit A: Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasiP : Lanjut Intervensi• - Observasi tingkat kesadaran• - pantau tanda vital• perdarahan• - kelola pemberian manitol

CATATAN PERKEMBANGANCATATAN PERKEMBANGAN

SOAP

Tgl : 24 Juli 2009 Jam : 07.00

S : -

O : manitol telah diberikan, keadaan pasien lemah, kesadaran somnolen dengan nilai GCS E3M5Vx pasien telah di persiapkan untuk pemasangan VP Shunt

A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi.

P : Lanjut Intervensi- Observasi tingkat kesadaran- pantau tanda vital perdarahan- kelola pemberian manitol

IMPLEMENTASI

Tgl : 24 Juli 2009 Jam : 09.00• Mengobservasi tingkat kesadaran

EVALUASI

Tgl : 24Juli 2009 Jam : 07.20

Keadaan umum lemah, kesadaran apatis dengan nilai GCS E3M5V5 pasien mengatakan sakit.

Tgl : 24 Juli 2009 Jam : 15.00

S: pasien mengatakan sakit

O : Keadaan umum lemah, kesadaran apatis dengan nilai GCS E3M5V5

A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum sebagian

P: stop intervensiAnjurkan keluarga untuk kontrol sesuai jadwal Pasien pulang jam 13.00 pasien pulang atas permintaan sendiri(keluarga)

PEMBAHASANPEMBAHASANA. Pengkajian

– Data yang ada didalam kasus tetapi dalam teori tidak ada adalah :

• Kesadaran Somnolen dengan nilai GCS E3M5Vx Kesadaran somnolen dengan nilai GCS E3M5Vx terjadi

karena pada pasien Ca Mamae sudah bermetastasis ke otak terjadi peningkatan tekanan intracranial yang menyebabkan penurunan kesadaran, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan CT Scan pada tanggal 3 Juli 2009 Brain metastasis yang menekan Ventrikulus Quartus sehingga menyebabkan Hidrosefalus Obstructirus.

• Terpasang NGT sejak tanggak 16 Juli 2009. Pasien terpasang NGT berfungsi untuk membantu dalam

pemenuhan kebuthan nutrisi pasien.

• Terpasang infus D5% 20 tpm macro sejak tanggal 17 Juli 2009

Pemberian infus sebagai penambah asupan nutrisi kepasien

• Terpasang DC sejak 26 Juli 2009 Pemasangan DC mempermudah dalam eliminasi pasien mengingat

kesadaran pasien somnolen.

• Pasien mendapat terapi Infus Manitol 125 cc/6jam/IV Pemberian infus manitol sebagai terapi untuk menurunkan odema

serbri yang terjadi pada pasien.

– Data yang tidak muncul dalam kasus tetapi muncul dalam teori adalah:

Tidak ada, karena pada kasus pasien sudah menjalani operasi mastektomi pada April 2008, sehingga data yang ada pada teori tidak muncul pada kasus.

B.B. Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan

Pada tahap penentuan diagnosa dari kasus Ny.”S” ditemukan 4 diagnosa keperawatan yang sesuai dengan teori, 1 diagnosa keperawatan yang ada dalam teori tetapi tidak muncul dalam kasus dan 3 diagnosa keperawatan yang tidak ada dalam teori tetapi

muncul dalam kasus.

Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori dan muncul Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori dan muncul dalam kasus yaitu:dalam kasus yaitu:

– Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolik sehubungan dengan kanker.

Diagnosa ini muncul karena Terpasang NGT sejak tanggal 16 Juli 2009. Nilai kekuatan tonus otot 0 , bibir kering, keadaan mulut kotor. Pasien mendapat diit TKTP cair dengan berupa makanan yang sudah dihaluskan dan disaring serta susu full cream. Karena nilai albuminnya rendah yaitu Alb : 2,62 g/dl maka dalam diit pasien sudah ditambah extra putih telur. Pasien mendapat 400cc tiap kali makan. Melihat kasus pasien membutuhkan nutrisi yang banyak (hipermetabolik) karena untuk menutrisi tubuh yang normal juga menutrisi sel kanker.sedangkan pasien nutrisinya hanya dari diit.

- Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif Diagnosa ini muncul karena pasien terpasang NGT sejak

tanggak 16 Juli 2009, terpasang infus D5% 20 tpm macro sejak tanggal 17 Juli 2009, terpasang DC sejak 26 Juli, yang memungkinkan masuknya mokroorganisme sekunder lewat selang NGT dan tusukan infus serta selang DC. Dan data yang menunjang adalah AL : 22,96 103/Ul , Alb : 2,62 g/dl.

Hal ini disebabkan karena intake nutrisi yang kurang , nutrisi yang ada dalam plasma juga berkurang dimana salah satunya adalah albumin yang salah satunya berfungsi sebagai daya tahan tubuh, penurunan albumin memungkinkan tubuh mengalami infeksi.

- Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.

Diagnosa ini muncul karena pasien memiliki riwayat kemoterapi sebanyak 6x terakhir 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

- Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, kelemahan, penurunana kesadaran akibat peningkatan tekanan intrakranial

Diagnosa ini muncul karena keadaan umum lemah, kesadaran somnolen dengan nilai GCS E3M5Vx, Keadaan turgor kulit jelek, kulit lembab, lengket. Keadaan demikian akan menyebabakan terjadinya kerusakan integritas kulit (dekubitus) dimana pasien bedrest total karena terjadi penurunan kesadaran.

Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori tetapi tidak Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori tetapi tidak muncul dalam kasus adalah :muncul dalam kasus adalah :

- Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker

Diagnosa ini tidak muncul karena pasien tidak mengalami nyeri sebab pasien dalam keadaan somnolen pasien tidak tampak menahan sakit.

Diagnosa yang tidak ada dalam teori tetapi muncul dalam Diagnosa yang tidak ada dalam teori tetapi muncul dalam kasus adalah:kasus adalah:

• Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Diagnosa ini muncul pada kasus dimana didapatkan data dari Keluarga pasien mengatakan pasien sejak masuk rumah sakit sudah tidak sadar. Keadaan umum lemah, kesadaran somnolen dengan nilai GCS E3M5Vx, Pasien mendapat terapi Infus Manitol 125 cc/6jam/IV. hasil pemeriksaan CT Scan pada tanggal 3 Juli 2009 Brain metastasis yang menekan Ventrikulus Quartus sehingga menyebabkan Hidrosefalus Obstructirus. Dan di rencanakan akan dilakukan tindakan pemasangan VP Shunt.

• Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, penurunan kesadaran akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Diagnosa ini muncul karena keadaan umum lemah, kesadaran somnolen dengan nilai GCS E3M5Vx, Keadaan turgor kulit jelek, kulit lembab,lengket. keadaan mulut kotor, keadaan telinga bagian luar kotor, keadaan genetalia kotor, kemampuan pasien lemah. Nilai kekuatan tonus otot 0.

• Resiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran akibat

peningkatan tekanan intrakranial. Diagnosa ini muncul karena pasien mengalami penurunan

kesadaran dan keluarga pasien mengatakan pasien bisa miring-mirng sendiri. Dengan keadaan tersebut pasien beresiko mengalami cidera.

PerencanaanPerencanaanGangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial Penulis menetapkan waktu 5x24 jam karena pasien mendapat terapi

infus manitol 125cc/6jam diharapkan ada penurunan tekanan intrakranial dan perubahan status neurologis. kriteria hasil :

• Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) dari somnolen menjadi apatis.• Tanda-tanda vital stabil • Tidak ada tanda perburukan neurologis

Rencana yang ada dalam teori dan ada dalam kasus adalah :• 1.Observasi Tingkat kesadaran pasien• 2.Pantau tanda-tanda vital • 3.Kaji GCS• 4.Monitor hasil CT Scan

Rencana yang tidak ada di teori tapi ada di kasus adalah :1. Kelola pemberian manitol. Terapi infus manitol 125cc/6jam diharapkan ada penurunan

tekananntrakranial dan perubahan status neurologis2. Cukur rambut pasien Cukur rambut disini dimaksudkan untuk persiapan pemasangan VP Shunt.

PelaksanaanPelaksanaan

Perencanaan keperawatan diterapkan untuk mencegah, mengurangi dan memecahkan masalah keperawatan pasien. Dalam melakukan tindakan keperawatan yang berkesinambungan dengan adanya kerjasama yang baik antara penulis, perawat bangsal, tenaga kesehatan, pembimbing lapangan maupun pembimbing lahan, pasien dan keluarga juga tidak terlepas dari tersedianya fasilitas kesehatan yang memadai sehingga membantu terlaksananya pelaksanaan asuhan keperawatan yang tepat.

EvaluasiEvaluasi

Evaluasi merupakan perbandingan sistematik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.

• Diagnosa yang evaluasi hasilnya tercapai sesuai perencanaan adalah :

Tidak ada

• Diagnosa keperawatan yang evaluasinya teratasi sebagian adalah :

Tidak ada

DokumentasiDokumentasi

Dokumentasi dilakukan dengan tujuan mengetahui perkembangan pasien, sebagai media komunikasi antar perawat dan tim kesehatan lainnya, sebagai pertanggungjawaban dan tanggunggugat serta sebagai penelitian oleh perawat. Pendokumentasian dapat berjalan dengan adanya dukungan dari para perawat ruang melalui pendelegasian setiap perganti shift sehingga setiap perkembangan pasien dapat terpantau.

IMPLIKASI KEPERAWATANIMPLIKASI KEPERAWATAN

A. Pernyataan Singkat Tentang Peningkatan Mutu Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Untuk pengkajian dilakukan secara bio-psiko-sosio dan

spiritual secara menyeluruh dan berkesinambungan. Pengkajian harus lengkap karena sangat mendukung keberhasilan dalam asuhan yang diberikan.

2. Diagnosa Keparawatan Dalam perumusan diagnosa keperawatan dicantumkan

komponen masalah, penyebab, dan data senjang sehingga tindakan keperawatan akan tepat dilakukan untuk mengatasi penyebab dan suatu masalah. Penulisan diagnosa telah ditulis berdasarkan prioritas yang paling tinggi sesuai kebutuhan manusia yang dituliskan oleh Hirearki Maslow.

3. Perencanaan

Dalam hal ini diperlukan kerja sama yang baik dengan tim kesehatan. Dalam menyusun perencanaan status pasien harus ditulis dengan baik dan lebih terorganisir. Prioritas masalah disesuaikan dengan Hirearki Maslow dan mencakup 4 hal yaitu : tindakan mandiri, observasi, health education, dan kolaborasi.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan yang dilakukan pada pasien sudah mengacu pada tindakan yang direncanakan. Namun ada beberapa perencanaan yang sudah direncanakan tetapi tidak dapat dilaksanakan karena disesuaikan dengan kondisi keadaan pasien. Sikap ramah dan empati sangat mempengaruhi respon dari pasien. Kerjasama yang baik antara tim kesehatan, sarana dan prasarana yang lengkap dapat menunjang kelancaran asuhan keperawatan.

5. Evaluasi Evaluasi yang dilakukan pada pasien melalui evaluasi hasil dan

evaluasi proses. Evaluasi proses adalah evaluasi yang dilakukan setelah melakukan tindakan keperawatan yaitu respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi akhir tindakan akhir keperawatan yang dilaksanakan da mengacu pada tujuan. Penulis memberi masukan agar evaluasi dibuat per diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien.

6. Dokumentasi Pendokumentasian telah dilakukan dengan mencantumkan

tanggal, tanda tangan, dan nama terang. Untuk lebih mengetahui perkembangan status kesehatan pasien sebaiknya pendokumentasian dilengkapi dari pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan sampai evaluasi yang berfungsi sebagai sarana komunikasi yang efektif bagi tim kesehatan untuk mencegah tindakan berulang dalam waktu yang bersamaan serta mengetahui kondisi pasien secara berkesinambungan.

B. Rekomendasi Tentang Temuan-Temuan Mahasiswa selam B. Rekomendasi Tentang Temuan-Temuan Mahasiswa selam Melaksanakan Asuhan Keperawatan.Melaksanakan Asuhan Keperawatan.

Berdasarkan pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny ” S ” dengan Ca Mammae Dextra T4N1M1 Stadium IV Brain metastase diruang Bougenvil 3 RSUP Dr. SARDJITO pada tanggal 23 Juli sampai dengan tanggal 25 Juli 2009, penulis dapat menemukan hal-hal sebagai berikut :

– Kebersihan lingkungan ataupun diruang bangsal juga mendukung kesembuhan dan kenyamanan pasien. Di Bangsal Bougenvl 3 ruangan sudah bersih dan rapi.

– Pasien ditempatkan diruangan sesuai dengan tingkat kesehatan, – Kerjasama antara tim kesehatan dan perawat terjalin dengan

baik, tanpa membedakan status sosial yang ada, hal ini harus dipertahankan dalam melakukan asuhan keperawatan sehingga hubungan saling percaya dapat terjalin.