LAPORAN KASUSMODUL KEPANITRAAN JUNIOR

Nama : Mimba WibiyanaNim : 11101-037

Tutor: dr. Huda Marlinawati

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS ABDURRABPEKANBARU2014/2015

LAPORAN KASUS INTERNA

I. IDENTITAS PASIEN :Nama : Ny.EUmur : 43 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama:Alamat: Status: KawinAnamnesis dilakukan tanggal 29 desenber 2014 pukul 18.00 WIB

II. ANAMNESIS

Keluhan utama :Nyeri kepala dan nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan pandangan mata kabur, nyeri kepala dan nyeri ulu hati serta perut terasa perih.

Riwayat penyakit dahulu :Hipertensi

Riwayat penyakit keluarga :Riayat penyekit keturuan hepatitisRiwayat psikososial :Pasien tidak merkok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak menggunakan obat-obatan dan olahraga tidak teratur.

Riwayat alergi obat dan makanan :Riwayat berobat :Resum anamnesis:Pasien datang ke UGD RS Tabani dengan keluhan nyeri kepala dan nyeri uli hati, pandangan mata kaubur, riwyat hipertensi(+), mual(+) dan perut terasa perih. Pada keluarga pasien memiliki riwayat penyakit hepetitis. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan olahraga tidak teratur.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITALSIGHN)Tekanan darah:178/108mmHgSuhu tubuh: 36,4oCFrekuensi denyut nadi: 80x/menitFrekuensi nafas:20x/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK:IV.A. KEADAAN UMUM

Kesadaran: Compos mentisKeadaan umum: tampak sakit sedangTinggi badan:Status gizi:Skema manusia

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA:Mata: tidak ditemukan pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus.Telinga : tidak ditemukan gangguan pendengaran, bentuk telinga normal simetris kanan dan kiri.Hidung: bentuk normal, tedak ditemukan secret.Mulut: pada bagian mulut bersih, tidak ditemukan kelainan pada mukosa mulut.

IV.C.PEMERIKSAAN LEHERInspeksi: leher simetris dan tidak ada pembesaran KGBPalpasi: tidak ada pembesaran KGBPemeriksaan trakea: tidak ada deviasi pada trakeaKelenjar tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroidTekanan vena sentral: normal

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKSInspeksi: tidak ditemukan retraksi pada dinding dadaPerkusi: bunyi sonor di kedua lapangan paruPalpasi : fremitus taktil dan fremitus vocal pada kedua paru samaAuskultasi: bunyi jantung dan bunyi paru normal

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMENInspeksi : tidak ditemukan scar, tidak ditemukan benjolanAuskultasi: bising usus normalPerkusi: timpani pada abdomenPalpasi: terdapat nyeri tekan pada epigastriumPemeriksaan ren: tidak ditemukan kelainanPemeriksaan nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri Pemeriksaan hepar: tidak ada kelainan pada hepar Pemeriksaan lien: tidak ada pembesaran lienPemeriksaan asites: tidak adanya asitesPemeriksaan ekstremitas: kemampuan menggerakkan sendi bebas, kekuatan otot kuat, kulit lembab, CRT