LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny. FatimahUsia: 53 tahunAlamat : Kalibata kec. Pancoran Jakarta SelatanAgama: IslamPekerjaan : ibu rumah tanggaNo. RM: 309 37 67Masuk RS: 27 Desember 2006 jam 02.37

ANAMNESISKeluhan Utama Pusing berputar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).Riwayat Perjalanan PenyakitSatu hari SMRS pasien sedang menuruni tangga, kemudian mendadak merasa pusing dan ruangannya seperti berputar. Membaik dengan berbaring dan menutup mata. Namun pusing berputar tersebut kembali lagi ketika pasien merubah posisi tidurnya terutama ke sebelah kiri. Tidak membaik dengan obat anti hipertensi dan panadol. Diperberat dengan suara ramai. Disertai keringat dingin. Mual (+), muntah (+) 1 kali isi makanan, tidak menyemprot. Keluhan semakin memberat, kemudian pasien dibawa ke RSCM. Terdapat gangguan pendengaran di sebelah kiri, telinga berdenging (+) di telinga kiri. Tidak terdapat penglihatan ganda, bicara pelo, mulut mencong, kelemahan tubuh sesisi, baal/kesemutan maupun tersedak. Riwayat trauma kepala sebelumnya tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Riwayat infeksi telinga sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat pusing berputar sebelumnya tidak ada. Hipertensi sejak 12 tahun yang lalu, tidak terkontrol, hanya minum obat jika sakit kepala. DM terdiagnosis sejak 5 bulan yang lalu, tidak berobat. Riwayat minum obat anti kejang, aspirin dan antibiotik tidak ada. Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (+) adik pasien, DM disangkal.Riwayat alergiRiwayat alergi disangkal oleh pasien.Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaanPekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Jumlah anak 8 orang. Kebiasaan merokok (-), minum alkohol (-).

PEMERIKSAAN FISIK (Status IGD tanggal 27 Desember 2006)Status GeneralisKeadaan umum: tampak sakit sedang, compos mentisTekanan darah: 180/130 mmHgNadi: 84 x/menitSuhu : 36 0CPernafasan : 24 x/menitKulit: sawo matang, turgor cukupKepala: deformitas (-)Rambut: hitam, merata, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva pucat -/- sklera ikterik -/-THT: lihat status THTGigi & mulut: caries dentis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Jantung: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, BU(+)NPunggung: deformitas (-)Ektremitas: akral hangat, perfusi perifer cukupStatus NeurologisKesadaran : compos mentis, GCS E4 M6 V5 = 15Pupil: bulat, isokor, diameter 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL +/+TRM: kaku kuduk (-), Lasegue >700 / >700 , Kernig >1350 / >1350N. Kranialis: parese (-)Motorik : tonus (N), trofi (N), klonus -/-55555555

55555555

Refleks fisiologis :++++

++++

Refleks patologis -/-Sensibilitas: baik, hipestesi (-), parestesi (-)Fungsi saraf otonom: inkontinensia uri et alvi (-)Status THTTELINGA

Aurikuler

InspeksiDekstraSinistra

Bentuk Normal Normal

Besar Normotia Normotia

Fistel--

Sikatrik--

Palpasi

Benjolan --

Preaurikuler

Inspeksi

Fistel --

Sikatrik --

Palpasi

Nyeri tekan tragus--

Benjolan --

Perkusi

Nyeri ketok--

Retroaurikuler

Inspeksi

KulitNormal Normal

Fistel--

Sikatrik --

Abses --

Massa --

Palpasi

Nyeri tekan--

Benjolan --

Perkusi

Nyeri ketok mastoid--

Kanalis akustikus externus

Inspeksi

Kulit Normal Normal

Serumen --

Sekret --

Granulasi --

Mukosa Tenang Tenang

Oedema --

Jaringan granulasi--

Benda asing--

Palpasi

Nyeri tekan--

Perkusi

Nyeri ketok--

Membran timpani

Reflex cahaya--

Perforasi --

Kolesteatoma--

Granulasi --

Hiperemis --

TES PENDENGARAN

Tes berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes penala

Tes Rinne++

Tes WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

Tes SchwabahSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

HIDUNG

Hidung luar

Inspeksi

BentukNormal, simetrisNormal, simetris

Deformitas --

Oedema --

Massa --

Perdarahan --

Palpasi

Nyeri tekan --

Krepitasi --

Rhinoskopi anterior

Mukosa Tenang Tenang

Septum nasi - -

Konka inferiorEutrofi Eutrofi

Sekret --

Passase udara--

Massa --

Perdarahan --

Krusta --

TENGGOROKAN

Tonsil

Ukuran T1T1

Hiperemis --

Kripta --

Detritus --

Lidah

Bentuk Normoglosia

Warna Merah muda, Tidak hiperemis, typhoid tomgue (-)

Gerakan Aktif ke segala arah

Parese -

Massa -

Orofaring

Dinding faring posteriorTidak hiperemis

Granula -

Post nasal drip-

Uvula Letak tengah, tidak hiperemis

Arcus faringSimetris

Refleks muntah+

MAKSILO FASIAL

Inspeksi

Bentuk Normal, simetrisNormal, simetris

Parese N VII--

Racoon eyes--

Massa --

Palpasi

Krepitasi --

Nyeri tekan--

Parestesi --

Benjolan --

Maloklusi --

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (27 Desember 2006)Hb13,9 g/dL(12-14)

Ht41%(40-48)

Leukosit12.600/ul(5000-10000)

Trombosit255.000/ul(150000-400000)

MCV81 fl(82-92)

MCH27 pg(27-31)

MCHC34 g/dl(32-36)

Ureum18 mg/dl(20-40)

Kreatinin0,8 mg/dl(0,5-1,5)

GDS203 mg/dl(70-200)

Elektrolit

Na144 meq/l(135-147)

K3,2 meq/l(3,5-5,5)

Cl104 meq/l(100-106)

RESUMEWanita 53 tahun datang dengan keluhan utama pusing berputar sejak 1 hari SMRS yang membaik dengan berbaring dan menutup mata namun kembali pusing ketika merubah posisi tidur terutama ke sebelah kiri. Mual (+), muntah (+) 1 x isi makanan, tidak menyemprot. Pusing berputar tidak membaik dengan obat anti hipertensi dan panadol. Diperberat dengan suara ramai. Pusing dipengaruhi perubahan posisi (+), gangguan pendengaran (+), telinga berdenging (+), penglihatan ganda (-), bicara pelo (-), mulut mencong (-), kelemahan tubuh sesisi (-), baal/kesemutan (-), tersedak (-). Riwayat trauma (-), demam (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM tidak terkontrol.Dari pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi (TD 180/130 mmHg), parese nervus kranialis (-), gangguan motorik, sensorik dan otonom (-), nistagmus horizontal (+) ke kanan derajat 1, tes koordinasi baik. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, peningkatan GDS dan hipokalemi.

DIAGNOSIS KERJA Klinis: Vertigo Posisi Paroksismal Benigna Topis: Kanalis Semisirkularis Etiologis: idiopatik Patologis: idopatik

PENATALAKSANAANRencana diagnostik BAEP (Brainstem Auditory Evoked Potential) EKG Rontgen Thorax PARencana terapi Elevasi kepala 300 IVFD NaCl 0,9% / 12 jam Mertigo 3x1 tab Silum 2x1 tab Vometa 3x1 tab Ranitidin 2x1 amp Captopril 2x25 mg

FOLLOW UP (27 Desember 2006 Jam 05.00) Lab : K 3,2GDS 203L 12600Sikap : KSR 2x1, cek GDP dan GD2jPP di ruangan(27 Desember 2006 Jam 08.15) S : pusing berputar berkurang, mual (-), muntah (-). Sebelumnya pasien mengorek-ngorek kuping dengan cotton bud. HT (+) sejak 14 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur.O : tampak sakit sedang, compos mentis TD : 220/130 mmHg Nafas : 20x/menit Nadi : 96x/menitSuhu : afebris Status NeurologisGCS = E4M6V5 = 15Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+TRM : kaku kuduk (-), lasegue >70/>70, kernig >135/>135N. kranialis : parese (-)Motorik : 5555 5555 5555 5555Refleks fisiologis: ++++ ++++Refleks patologis: -Sensorik: hipestesi (-), parestesi (-)Otonom: inkontinensia (-)Nistagmus (+) komponen cepat ke kananA : - vertigo vestibuler tipe perifer - HT urgencyP : - IVFD Astringen/12 jam- Mertigo 3x1 tab- Silum 2x1 tab- Vometa 3x1 tab- Kaptopril 3x25 mg

(27 Desember 2006 Jam 09.15) Follow up jam 09.15TD : 190/120 mmHg Nafas : 20x/menit Nadi : 84x/menitSuhu : afebris(28 Desember 2006)S Pusing berkurang, muntah (-)

OTSS, CMTD 180/110 mmHg, nadi 84 x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 260CGCS E4 M6 V5 = 15Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL +/+TRM : kaku kuduk (-), Laseque >700 / >700 , Kernig >1350 / >1350N. Kranialis : parese (-)Motorik : parese (-)Sensibilitas : baikRefleks fisiologis : ++/++Refleks patologis : -/-Fungsi saraf otomom: inkontinensia uri et alvi (-)

AVertigo vestibularis tipe perifer

P Elevasi kepala 300 IVFD NaCl 0,9% / 12 jam Mertigo 3x1 tab Silum 2x1 tab Vometa 3x1 tab Ranitidin 2x1 amp Captopril 3x25 mg

PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam