LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP SUB. BAGIAN PENYAKIT DALAM

LAPORAN KASUSDOKTER INTERNSHIP

Oleh :dr. AVE MARYA PAMILIHRSUD PANDAN ARANGBOYOLALI2015

A.IDENTITAS PASIENNama: Tn. EUmur: 45 tahunJenis kelamin: Laki LakiAgama: IslamPekerjaan: Swasta ( Pedagang siomay keliling )Alamat: Tlatar rt 02 rw 02 Kebon bimo BoyolaliPendidikan terakhir : SMAStatus : MenikahTanggal masuk: 10 Januari 2015 09.25 wibNo. RM : 15. 480. 482

B.ANAMNESAKeluhan utama Pasien Tn. E datang ke IGD RSPA dengan keluhan badan lemas sejak satu minggu yang lalu. Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit yang sama disangkal. Memiliki riwayat hipertensi sejak lama tetapi tidak pernah kontrol atau minum obat rutin. Riwayat DM disangkal. Riwayat sakit ginjal ataupun sakit jantung disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang seperti pasien. Riwayat DM, hipertensi, sakit ginjal disangkalRiwayat Sosial EkonOmi dan KebiasaanSejak sakit pasien sudah tidak bekerja lagi sebagai penjual siomay.Pasien tinggal dengan istri serta kedua anaknya. Pasien punya kebiasaan minum - minuman beralkohol dan minuman untuk meningkatkan stamina. Pembiayaan pasien ditanggung oleh BPJS .C.PEMERIKSAAN FISIKKU : Tapak sakit SedangKesadaran : ComposmentisTanda Vital: TD: 170/ 100mmHgRr : 28 kali/menit N : 88 kali/menit S : 36,50C Kulit : Ikterik (-) pucat (-) Turgor : Normotonus Kepala: MesochepaleMata: CA (+/+), Si (-/-)Hidung: secret (-), epistaksis (-)Mulut: bibir pucat (+) Sianosis (-), stomatitis (-)Telinga : Tidak ada serumenLeher: simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-) JVP normal Thorak Cor:Inspeksi: Tidak tampak ictus cordisPalpasi: Iktus cordis kuat angkat, tidak teraba pulsasi di area tricuspidal, aorta, dan pulmonal Perkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi: S I II regular, bising (-) Pulmo:Inspeksi : Dada simetris, tidak ada pernafasan yang tertinggal Palpasi : Sterm fremitus hemithoraks kanan=kiri Perkusi : Sonor dikedua hemithoraksAuskultasi: SD vesikuler, ST Ronchi basah halus dikedua basal paru.Abdomen :Inspkesi: DatarAuskultasi: Bising usus (+) NPalpasi: Supel, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak terabaPerkusi: Timpani, tidak ada shifting dullnesEkstremitas: Superior:Akral dingin: - / -Oedem: - / -Inferior:Akral dingin: - / -Oedem: +/ +D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. RESUME F. DAFTAR MASALAH G. PENATALAKSANAAN

H. PENGKAJIAN MASALAHJ. PROGNOSISTERIMAKASIH