LAPORAN KASUS
14
LAPORAN KASUS 1.1 Identitas Pasien Nama : Ny SC Umur :48 Tahun Jenis Kelamin : perempuan Alamat : Jl. Percetakan negara X A Peker!aan : i"u rumah tangga Pen#i#ikan : S$A Suku%&angsa : Ja'a Agama :slam Status :$enikah Tanggal Pemeriksaan : () April (*+, 1.2 Anamnesis Aut-anamnesa #ilakukan pa#a tanggal () April (*+, pukul ++.** & #i U 0arurat 1S. $-h. 1i#'an $euraksa. Keluhan Utama Nyeri #a#a kiri Per!alanan penyakit Pasien #atang #engan keluhan nyeri #a#a kiri se!ak + minggu S$1S #an mem"erat ) S$1S2 nyeri #a#a pasien rasakan seperti tertusuk #an hilang tim"ul "iasanya seki menit2 se"elumnya pasien pernah merasakan hal yang sama mulai tahun (*++ hanya s pasien merasakan kurang #ari + menit. Nyeri #a#a pasien rasakan men!alar hingg kiri2 leher2 gigi #an punggung "elakang2 nyeri #irasakan hingga mengganggu akti
description
ppt
Transcript of LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
1.1 Identitas PasienNama: Ny SCUmur: 48 TahunJenis Kelamin: perempuanAlamat: Jl. Percetakan negara XI APekerjaan: ibu rumah tanggaPendidikan: SMASuku/Bangsa: JawaAgama: IslamStatus: MenikahTanggal Pemeriksaan: 23 April 2015
1.2 AnamnesisAutoanamnesa dilakukan pada tanggal 23 April 2015 pukul 11.00 WIB di Unit Gawat Darurat RS. Moh. Ridwan Meuraksa.Keluhan UtamaNyeri dada kiriPerjalanan penyakitPasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 minggu SMRS dan memberat 3 hari SMRS, nyeri dada pasien rasakan seperti tertusuk dan hilang timbul biasanya sekitar 1-2 menit, sebelumnya pasien pernah merasakan hal yang sama mulai tahun 2011 hanya saja pasien merasakan kurang dari 1 menit. Nyeri dada pasien rasakan menjalar hingga ke lengan kiri, leher, gigi dan punggung belakang, nyeri dirasakan hingga mengganggu aktivitas pasien.Selain itu pasien merasakan sesak nafas, jantung berdebar-debar, gemetaran seluruh tubuh, kesemutan serta nyeri ulu hati, dan mual. Sesak nafas pasien rasakan hingga membuat pasien terbangun pada waktu tidur, tetapi sesak tidak mengganggu aktivitas pasien, biasanya pasien tidur menggunakan 1 bantal. Berdebar-debar dan gemetaran seluruh tubuh biasanya setelah pasien mengalami nyeri dada. Nyeri ulu hati pasien rasakan hilang timbul dan sering kali timbul apabila pasien telat makan.Riwayat pengobatanSebelumnya pasien pernah mengalami hal yang sama pada tahun 2011 dan berobat ke RSCM serta RS tarakan, pasien di berikan obat bisoprolol 5 mg dan trombo aspilet dan simvastatin.Riwayat alergi Alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien, Asma (-), Rhinitis alergi (-)Riwayat penyakit terdahuluRiwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkalRiwayat penyakit dalam keluargaKeluarga meninggal dengan keluhan yang samaRiwayat sosialPasien menikah, saat ini hanya seorang ibu rumah tangga, pasien mengaku jarang memasak di rumah, pasien lebih suka makan diluar seperti nasi padang dan setiap sore pasien memakan gorengan. Pasien jarang berolahraga.
STATUS GENERALIS Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi: 90 x/menit Suhu: 37 C Pernapasan: 20 x/menit
Kepala 1. Bentuk: normochepal 2. Posisi: simetris Mata 1. Exophthalmus: Tidak ada 2. Enopthalmus: Tidak ada 3. Edema kelopak : Tidak ada 4. Konjungtiva anemi: - 5. Sklera ikterik: - Telinga 1. Pendengaran: Baik 2. Darah & cairan:Tidak ditemukan Mulut 1. Trismus : Tidak ada 2. Faring: Dalam batas normal 3. Lidah: Lidah tidak kotor berwarna putih, tidak deviasi 4. Uvula: Letak ditengah, tidak deviasi 5. Tonsil: T1-T1 Leher 1. Trakea: Tidak deviasi 2. Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran 3. Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran 4. JVP : ( 5+0 cmH2O) Paru-paru Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis kanan kiri, tidak terlihat luka, kulit kemerahan atau penonjolan Palpasi: Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh lapang paru. Fremitus taktil dan vocal simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan kiri. Perkusi: Terdengar sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: Suara dasar napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung 1. Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat 2. Palpasi: Iktus cordis teraba di 1 cm medial ICS V linea midclavicula sinistra3. Perkusi: Batas jantung kanan di ICS 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri di ICS 4 linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung di ICS 2 linea parasternalis sinistra 4. Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-) Abdomen Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran Palpasi: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar tidak membesar, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba membesar. Refleks hepato jugular (-) Ekstremitas Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri Edema negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal, 21 April 2015Tanggal, 23 April 2015
HEMATOLOGIHb: 13,2Leukosit: 6,1Hematokrit: 41Trombosit : 340HEMATOLOGIHb: 12,8Leukosit: 8,1Hematokrit: 38Trombosit : 318
KIMIA DARAHFungsi HatiSGOT/ASAT: 19SGPT/ALAT: 22Hitung JenisBasofil: 0Eosinofil: 2Batang : 2Segmen: 69Limfosit: 27Monosit: 0
Fungsi JantungTroponin- I :
