KATA PENGANTAR

Dalam kesempatan kali ini puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat, nikmat, karunia dan hidayah-Nya, dan tidak lupa sholawat serta salam yang senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW dan keluarganya serta para sahabatnya, laporan kasus yang berjudul Dermatitis Numularis dapat diselesaikan.Penulis ingin menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih kepada Mayor CKM dr. Susilowati, SpKK selaku pembimbing yang dengan penuh dedikasi, kesabaran dan keikhlasan meluangkan waktu, tenaga dan pikiran dalam membimbing penulis sehingga hambatan dalam penulisan laporan kasus ini dapat teratasi.Penulis juga ingin menyampaikan rasa terimakasih kepada pasien atas partisipasi dan kerjasamanya yang memperbolehkan pelaporan kasus ini berlangsung dengan baik dan lancar. Atas hal tersebut penulis ucapkan terimakasih.Penulis menyadari bahwa tulisan dalam laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mohon maaf apabila terdapat kekurangan pada laporan kasus. Penulis juga mengharapkan kritik serta saran yang membangun dari semua pihak agar menjadi lebih baik. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dan kemajuan ilmu pengetahuan khususnya kedokteran dikemudian hari.

Magelang, 13 July 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR1DAFTAR ISI2BAB I LAPORAN KASUS3Identitias Pasien3Anamnesa3Pemeriksaan fisik4Pemeriksaan Penunjang6Resume6Diagnosis Kerja 6Penatalaksanaan6Prognosis6BAB II TINJAUAN PUSTAKA7Dermatitis Numularis7Definisi7Epidemiologi7Etiologi7Patogenesis8Gejala Klinis8Pemeriksaan Penunjang9Diagnosis9Penatalaksanaan11Prognosis 12BAB III ANALISA KASUS13DAFTAR PUSTAKA14

BAB ILAPORAN KASUS

Identitas PasienNama: SMUmur/Jenis Kelamin: 12 tahun/ perempuanPekerjaan: PelajarAlamat: Tegal rejo, MagelangAgama: IslamBangsa: IndonesiaSuku: JawaNomor RM: 123877 Tanggal pemeriksaan: 15 Juli 2015

AnamnesisAutoanamnesa pada tanggal 15 Juli 2015Keluhan Utama Gatal pada kaki kiri dan tangan kiri sejak 2 bulan yang lalu Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RST dr. Soedjono Magelang pada tanggal 15 Juli 2015 dengan keluhan gatal pada kaki kiri sejak 2 bulan yang lalu. keluhan disertai dengan bintil kecil berisi cairan yang mudah pecah dan luka yang kemerahan. Awalnya lesi muncul kecil seperti digigit nyamuk dan terasa gatal di kaki kiri pasien, gatal dirasakan terus menerus dan pasien sering menggaruk untuk menggurangi gatalnya namun bekas garukan menyebabkan kulit terluka, dan juga disertai dengan bintik kecil yang mudah pecah sehingga menyebabkan timbulnya luka yang basah, berwarna kemerahan, awalnya gatal dan luka dirasakan tidak begitu besar namun lama kelamaan gatal dan luka dirasakan meluas. Jika disentuh pada lesi akan menimbulkan rasa gatal yang sangat hebat. Gatal terasa berkurang apabila di kompres dengan air hangat. Pasien mengaku sudah sering mengalami keluhan seperti ini, sejak pasien masih kecil, tapi pasien lupa di usia berapa awalnya muncul keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah sering mengalami sakit yang seperti ini, sejak pasien masih kecil. Riayat trauma fisik atau kimia disangkal Riwayat asma disangkal. Riwayat bersin-bersin pagi hari disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit kulit yang sama disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat bersin-bersin pagi hari disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal.Riwayat Kebiasaan SosialPasien sering mengkonsumsi mie instan, telur, dan ikan asin. Pasien mengatakan bahwa ia mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi.

Pemeriksaan Fisik KulitA. Pemeriksaan FisikKesadaran:Compos MentisKeadaan Umum:BaikStatus Generalisata :Keadaan umum:BaikKesadaran:Compos mentisTanda vital:Tekanan darah = Tidak dilakukanNadi = 80x/ menitRR = 16x/ menitKepala:Deformitas (-)Mata:Konjungtiva anemia -/-, sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, gangguan pendengaran -/-,sekret -/-Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/- , nafas cuping hidung -/-Mulut: Bibir lembab, tidak terdapat karies pada gigi, faring tidakhiperemis, tonsil tidak membesar (T1/T1)Thorax:Pergerakan dada simetris; suara paru vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-; suara jantung S1-S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-)Abdomen:Bentuk flat, dinding perut supelEkstremitas:Akral hangat, edema tungkai (-), capillary refill < 2 detikStatus Dermatologis

Jabaran Status Dermatologis.Lokasi : Ekstremitas inferior sinistraEfloresensi : Terdapat papul, plak, lesi eritematosa, likenifikasi, hiperpigementasi terdapat skuama, berbatas tegas, berukuran numular dan plakat.B. Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukanC. ResumePasien Nn. SM 12 Tahun Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RST dr. Soedjono dengan keluhan gatal pada kaki kiri sejak 2 bulan yang lalu. keluhan disertai dengan bintil kecil berisi cairan yang mudah pecah dan luka yang kemerahan. Awalnya lesi muncul kecil seperti digigit nyamuk dan terasa gatal di kaki kiri pasien, gatal dirasakan terus menerus dan pasien sering menggaruk untuk menggurangi gatalnya namun bekas garukan menyebabkan kulit terluka, dan juga disertai dengan bintik kecil yang mudah pecah sehingga menyebabkan timbulnya luka yang basah, berwarna kemerahan, awalnya gatal dan luka dirasakan tidak begitu besar namun lama kelamaan gatal dan luka dirasakan meluas. Jika disentuh pada lesi akan menimbulkan rasa gatal yang sangat hebat. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi, asma, kontak dengan bahan kimia dan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hal serupa. Pada pemeriksaan status dermatologis didapatkan gambaran Terdapat papul, plak, lesi eritematosa, likenifikasi, hiperpigementasi terdapat skuama, berbatas tegas, berukuran numular dan plakat.D. Diagnosis KerjaDermatitis Numularis

E. PenatalakasanaanNon Medikamentosa Edukasi: Minum obat yang teratur Mencegah garukan Menggunakan pelembab, agar kulit tidak kering Diberikan emolienMedikamentosa Loratadin 10 mg tab 1x1 Fusidic acid cr 3x/hr Nerilon cr 3x/hr Metilprednisolon tab 2x1

F. PrognosisQuo ad vitam : BonamQuo ad sanationam : DubiaQuo ad functionam : Bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DERMATITIS NUMULARISDefinisiDermatitis adalah peradangan pada kulit yang merupakan respon terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi yang polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa (oligomorfk). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis. Nama lain dari dermatitis nummular adalah ekzem diskoid, ekzem numular, nummular eczematous dermatitis. Terdapat beberapa klasifikasi dermatitis berdasarkan lokasi kelainan, penyebab, usia, faktor konstitusi. Dermatitis numular adalah dermatitis dengan lesi yang berbentuk mata uang (coin), sirkular atau lesi oval berbatas tegas, keluhan gatal, umumnya ditemukan pada daerah tangan dan kaki. Lesi awal berupa papul disertai vesikel yang biasanya mudah pecah (oozing)

EpidemiologiDermatitis numular angka kejadiannya pada usia dewasa lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita, onsetnya pada usia antara 55 dan 65 tahun. Penyakit ini jarang pada anak-anak, jarang muncul dibawah usia 1 tahun, hanya sekitar 7 dari 466 anak yang menderita dermatitis numular dan frekuensinya cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan umur.

EtiologiPenyebabnya sampai saat ini belum diketahui. Namun demikian banyak faktor predisposisi, baik predisposisi primer maupun sebagai predisposisi sekunder telah diketahui sebagai agen etiologi. Staphylococcus dan micrococcus diketahui sebagai penyebab langsung melalui mekanisme hipersensitivitas. Namun demikian, perannya secara patologis belum juga diketahui. Dalam beberapa kasus, adanya tekanan emosional, trauma lokal seperti gigitan serangga dan kontak dengan bahan kimia mungkin dapat mempengaruhi timbulnya dermatitis numular, tetapi bukan merupakan penyebab utama. Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus dermatitisnumularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal demikian pula iritasi dengan woldan sabun. Penyakit ini umumnya cenderung meningkat pada musim dingin, juga dihubungkan dengan kondisi kulit yang kering akan memperburuk kondisi penyakit ini. Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat memicu kekambuhan

Patofisiologi Dermatitis numular merupakan suatu kondisi yang terbatas pada epidermis dan dermis saja. Hanya sedikit patofisiologi yang diketahui dari penyakit ini, tetapi sering bersamaan dengan kondisi kulit yang kering. Permukaan kulit yang kering dan gatal dapat menyebabkan masuknya alergen dan mempengaruhi terjadinya peradangan pada kulit. Suatu penelitian menunjukkan dermatitis numularis meningkat pada pasien dengan usia yang lebih tua terutama yang sangat sensitif dengan bahan-bahan pencetus alergi. Barrier pada kulit yang lemah pada kasus ini menyebabkan peningkatan untuk terjadinya dermatitis kontak alergi oleh bahan-bahan yang mengandung metal. Karena pada dermatitis numular terdapat sensasi gatal, telah dilakukan penelitian mengenai peran mast cell pada proses penyakit ini dan ditemukan adanya peningkatan jumlah mast cell pada area lesi dibandingkan area yang tidak mengalami lesi pada pasien yang menderita dermatitis numularis. Suatu penelitian juga mengidentifikasi adanya peran neurogenik yang menyebabkan inflamasi pada dermatitis numular dan dermatitis atopik dengan mencari hubungan antara mast cell dengan saraf sensoris dan mengidentifikasi distribusi neuropeptida pada epidermis dan dermis dari pasien dengan dermatitis numular. Peneliti mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya dari mast cell yang kemudian berinteraksi dengan neural C-fibers dapat menimbulkan gatal. Para peneliti juga mengemukakan bahwa kontak dermal antara mast cell dan saraf, meningkat pada daerah lesi maupun non lesi pada penderita dermatitis numular. Substansi P dan kalsitonin terikat rantai peptide meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi pada penderita dermatitis numular. Neuropeptida ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin lain sehingga memicu timbulnya inflamasi.Penelitian lain telah menunjukkan bahwa adanya mast cell pada dermis dari pasien dermatitis numular menurunkan aktivitas enzim chymase, mengakibatkan menurunnya kemampuan menguraikan neuropeptida dan protein. Disregulasi ini dapat menyebabkan menurunnya kemampuan enzim untuk menekan proses inflamasi.

Gejala KlinisGejala gejala yang umum, antara lain: Timbul rasa gatal Lesi akut kulit berupa vesikel dan papulovesikel (0.3-1.0cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping.Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian mongering menjadi krusta kekuningan Bentuk numular (seperti koin) Eritematosa,sedikit edematosadan berbatas tegas Ukuran diameter lesi dapat mencapai 5 cm, namun jarang sampai 10 cm Penyembuhan dimulai dari tengah Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama Jumlah lesi dapat hanya satu, banyak dan tersebar, bilateral/simetris, dengan ukuran yang bevariasi mulai dari iliar, nummular bahkan plakat. Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan

Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium, tidak ada penemuan yang spesifik. Untuk membedakannya dengan penyakit lain, seperti dermatitis karena kontak diperlukan patch test untuk mengidentifikasikan bahan kontak. Pemeriksaan KOH untuk membedakan dermatomikosis dengan dermatitis numular yang mempunyai gambaran penyembuhan di tengah. Jika ada kondisi lain yang sangat mirip dengan penyakit ini sehingga sulit untuk menentukan diagnosisnya (contohnya pada tinea, psoriasis) dapat dilakukan biopsi.

Diagnosis Dermatitis numular dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. likenifikasi, distribusi lesi pada kedua lutut, kedua siku berbatas tidak jelas membedakannya dari neurodermatitis. Pada psoriasis, lesinya kering, skuamanya lebih tebal dan iritasinya lebih ringan, patch test membantu mengidentifikasikan penderita dengan dermatitis kontak.Diagnosis Banding Diagnosis banding dari penyakit ini antara lain : 1. Liken simpleks kronikus (neurodermatitis).Biasanya jarang, lesinya kering berupa plak yang likenifikasi dengan distribusi tertentu.

1. Dermatitis kontak alergi.Morfologi klinis primer antara dermatitis kontak dan dermatitis numular sering sulit untuk dibedakan. Pada dermatitis kontak biasanya lokal, dan ditemukan riwayat kontak sebelumnya. Untuk membedakan dapat dilakukan pemeriksaan patch test

1. Dermatitis atopik Umumnya pada pasien dengan lesi pada tangan. Patch test dan prick test dapat membantu jika terdapat riwayat dermatitis atopik.

1. DermatomikosisPemeriksaan KOH untuk membedakan dermatomikosis dengan dermatitis numular yang mempunyai gambaran penyembuhan di tengah

Penatalaksanaan Penatalaksanaanya ditujukan untuk rehidrasi kulit dan perbaikan lapisan lipid pelindung epidermis, mengurangi peradangan dan pengobatan infeksi.Nonfarmokologi 1. Edukasi Pasien perlu untuk diberitahukan tentang perkembangan atau perjalanan penyakit dari dermatitis numular yang cenderung sering berulang. Mencegah atau menghindari dari faktor-faktor yang memperburuk atau meningkatkan frekuensi untuk cenderung berulang dengan menggunakan pelembab pada kulit akan sangat membantu mencegah penyakit ini. 1. Melindungi kulit dari trauma.Karena pada jenis ini biasanya berawal dari trauma kulit minor. Jika ada trauma pada tangan, gunakan sarung tangan supaya tidak teriritasi, hindari kegiatan menggaruk.

1. Emollients.Emollients merupakan pelembab. Digunakan untuk mengurangi kekeringan pada kulit. Mempertahankan Barrier Kulit agar tetap utuh. Emolien harus diterapkan beberapa kali sehari kana lamakerja yang singkat. Alasan utama penggunaan emolien adalah kemampuannya untuk meningkatkan hidrasi epidermis, terutama dengan mengurangi penguapan, karena bertindak sebagai lapisan pelingung kulit, emolien tidak memiliki efek langsung terhadap terjadinya eksim. Namun, penampilan kulit membaik dan gatal berkurang. Pilihan emolien tergantung pada masing-masing pasien. Hal ini umumnya direkomendasikan untuk menggunakan krim atau salep (dengan kandungan lemak tinggi) untuk kulit yang paling kering, sedangkan krim dan lotion dengan kadar air yang tinggi digunakan untuk eksim yang ringan.Contoh emollients yang sering digunakan antara lain ; aqueous cream, gliserine dan cetomacrogol cream, wool fat lotions.Farmokologi 1. Steroid topikal.Untuk menghilangkan peradangan pada kulit dan mengurangi iritasi kulit. Bila lesi kurang eritematosa atau tidak begitu gatal dapat diobati dengan yang steroid potensi-rendah (kelas III-VI). Pada lesi yang parah dengan eritema intens, vesikel, dan pruritus membutuhkan potensi tinggi (kelas I-II). 2. Antibiotik oral maupun topikal.Antibiotik oral, seperti dicloxacillin, cephalexin, atau eritromisin, harus digunakan dalam mencegah dan menangani kasus-kasus infeksi sekunder. Uji kultur membantu untuk menentukan penggunaan antibiotik. Digunakan dicloxacillin dosis oral 125-500 mg 4 kali per hari selama 7-10 hari. Kadang-kadang dermatitis numular dapat sembuh total, hanya timbul lagi jika pengobatan tidak diteruskan. 3. Antihistamin oralSedatif : Diberikan pada malam hari ( Chlorpheniramin Maleat)Non-sedatif : Diberikan pada siang hari (Loratadine/cetrizin)4. Fototerapi.Ultraviolet light treatment beberapa kali dalam seminggu biasanya dapat membantu. Dapat mengontrol dermatitis dalam beberapa bulan, namun pada kasus yang berat sangat diperlukan. Fototerapi dengan ultraviolet B mungkin efektif..5. Steroid sistemik.Digunakan untuk kasus-kasus dermatitis numular yang berat, diberikan prednilson dengan dosis oral 40-60 mg 4 kali per hari dengan dosis yang diturunkan secara perlahan-lahan. Hanya berguna dalam beberapa minggu, dermatitis yang belum sembuh sempurna, dapat ditangani dengan pemberian krim steroid dan emolilients.

Prognosis Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai dua tahun, didapatkan bahwa 22 % sembuh, 25 % pernah sembuh untuk beberapa minggu hingga tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. M.L Jami. Nummular Dermatitis Treatment & management. UK. 2014. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1123605-2. M.LJami. Nummular Dermatitis. UK. 2014. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1123605-overview3. Siregar R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC. Jakarta. 20054. Sularsito, Djuanda. Dermatitis : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007: 148-1505. Halbern, Michael. Nummular Eczema. Official journal of American Academy of Emergency Medicine. Wisconsin. 2010. Available from: http://www.jem-journal.com/article/S0736-4679%2811%2900541-5/abstract6. Muhlis. Nummular Dermatitis Treated With Corticosteroid and Antibiotic. IJDV. 2013

8