Laporan Kasus

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama Anak : By UY

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Minang

Alamat : Jl. Dr. Sutomo No.29 Padang

ANAMNESA :

Seorang Neonatus baru lahir, tanggal 5 Juni 2013 jam 14.00 WIB dengan :

KELUHAN UTAMA:

Neonatus berat badan lahir sangat rendah 1000 gram, PB 39 cm.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Neonatus berat badan lahir sangat rendah 1000 gram, PB 39 cm- Lahir SC a.i Hellp Syndrome Partial, Ketuban jernih, A/s = 6/7- Demam tidak ada- Kejang tidak ada- Sesak nafas tidak ada- kebiruan tidak ada- Injeksi Vitamin K sudah diberikan- BAK dan Mekonium belum keluar- Riwayat ibu demam saat hamil tidak ada, riwayat keputihan tidak ada, nyeri buang air

kecil saat hamil tidak ada

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Ibu AyahUmur 26 tahun 27 tahunPendidikan S1 SMAPekerjaan Ibu Rumah Tangga WiraswastaPerkawinan ke I IPenghasilan - ± Rp 1.200.000

PEMERIKSAAN ANTE NATAL :

Dengan dokter ahli kebidanan, pemeriksaan teratur.

HPHT : lupa.

PENYAKIT SELAMA HAMIL :

Tidak ada.

KOMPLIKASI KEHAMILAN :

Tidak ada

KEBIASAAN WAKTU HAMIL :

Makanan : Kwalitas : cukup, (3 porsi/hari) .

Kwantitas : cukup

Obat- obatan : Tidak ada.

Merokok : Tidak ada.

PEMERIKSAAN TERAKHIR WAKTU HAMIL :

Tekanan Darah : 140/90 mmHg.

Suhu : 37 C.

HB : 10,8 gr%

Leukosit : 8150/mm3

Trombosit : 147.000/mm3

SGOT : 27 gr/dl

SGPT : 15 gr/dl

RIWAYAT PERSALINAN:

Persalinan : SC a.i PEB dengan Hellp Syndrome Partial

Ketuban : Jernih.

Komplikasi persalinan : Tidak ada.

KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR :

Lahir tanggal 5 Juli 2013, jam 14.00 WIB.

Jenis Kelamin : Perempuan

Kelahiran : Tunggal

Kondisi saat lahir : Hidup.

Nilai APGAR : 6/7

Riwayat Resusitasi : - Pembersihan jalan nafas.

Penilaian Usia Kehamilan :

- Kriteria fisik luar (Ballard) : 9

- Kriteria Neurologis (Dubowitz) : 9

Total : 18

- Taksiran Masa Kehamilan : 29-30 minggu.

Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan berat badan lahir dan taksiran masa kehamilan : Sesuai dengan umur kehamilan (SMK).

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan Umum : kurang aktif.

BB Lahir : 1000 gr, PB : 39 Cm.

Frekwensi Jantung : 138 x/menit.

Frekwensi Nafas : 48 x/menit.

Suhu : 36,5oC

Sianosis : Tidak ada

Ikterik : Tidak ada

Kepala :

Bentuk : Normocephal

Ubun-ubun besar : 1,5 x 1,5 cm.

Ubun–ubun kecil : 1/2 x1/2 cm.

Jejas persalinan : tidak ada.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.

Telinga : Tidak ada kelainan.

Hidung : Nafas Cuping hidung tidak ada

Mulut : Sianosis sirkum oral tidak ada.

Leher : Tidak ada kelainan.

Thorak : Bentuk Normochest.

Paru : Bronkovesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung : Irama teratur, bising tidak ada.

Abdomen : Permukaan datar , kondisi lemas,

Hepar : 1/4 – 1/4.

Limpa : tidak teraba

Tali pusat : tidak hiperemis

Umbilikus : Tidak ada kelainan.

Genitalia : Tidak ditemukan kelainan

Extremitas : Akral Hangat, Perfusi Baik.

Kulit : Teraba Hangat, Sianosis (-), ikterik (-).

Anus : Ada.

Tulang : Tidak ada kelainan.

Refleks Neonatal : Moro tidak ada, Rooting tidak ada, Hisap tidak ada, Pegang tidak ada.

Ukuran : Lingkaran kepala : 27 cm

Lingkaran dada : 26 cm

Lingkaran Perut : 24 cm

Simfisis kaki : 18 cm

Panjang lengan : 17 cm

Panjang kaki : 19 cm

Kepala – simpisis : 21 cm

DIAGNOSIS KERJA :

Neonatus BBLSR 1000 gram, PB 39 cm.

Lahir SC a.i PEB dengan Hellp Syndrome Partial

Ibu PEB dengan Hellp Syndrome, ketuban jernih

TM : 29-30 minggu. SMK.

AS : 7/8

Jejas persalinan : Tidak ada.

Kelainan kongenital : Tidak ada.

Riwayat Penyakit Sekarang : BBLSR 1000 gr

TERAPI :

- NCPAP PEEP 6 FiO2 21%

- IVFD D10% 70 CC/kg/hari= 2,9 cc/jam- Sementara puasa- Ampicilin sulbactam 2x50 mg IV- Gentamicin 1x4 mg IV

Follow Up perkembangan pasien

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT TATALAKSANA5 Juni 2013(hari rawatan ke -1)14.oo

15.00

17.00

21.00

DK/NBBLSR 1000 gr, PB 39 cm, Lahir SC ai PEB dengan Hellp Syndrome Partial

- Ibu PEB dengan hellp syndrome, ketuban jernih

- A/s 6/7- Tm 29-30 minggu (SMK)- Jejas persalinan tidak ada- Kelainan kongenital tidak ada- Penyakit sekarang : BBLSR 1000gr

GDR 18 mg/dlk/ hipoglikemia

GDR : 65 mg/dlk/ dalam batas normal

GDR : 93 mg/dLk/ dalam batas normal

GDR : 98 mg/dlk/ dalam batas normal

s/ - NCPAP PEEP 6 FiO2 21%- IVFD D10% 70

CC/kg/hari= 2,9 cc/jam- Sementara puasa- Ampicilin sulbactam

2x50 mg IV- Gentamicin 1x4 mg IV

s/ Bolus D10% 2ccR/ cek GDR 1 jam lagi

s/ cek GDR 2 jam lagi

s/ cek GDR 4 jam lagi

06 Juni 2013(hari rawatan ke -2)

S/ : - demam tidak ada- sesak napas tidak ada - kejang tidak ada - Muntah tidak ada- Terpasang CPAP dengan baik- BAK ada

O/ sakit sedang, kurang aktifHR 139 x/ menit, RR 50 x /menit, T 36,8 0CNafas cuping hidung (-), Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidakIkterikToraks : simetris, retraksi (-), cor ; iramateratur, bising (-), pulmo :bronkhovesikuler, ronkhi (-),wheezing (-)Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ Stabil

s/- NCPAP PEEP 6 FiO2 21%- IVFD D10 % 80

cc/kgBB/hari = 3,5 cc/jam

- Ampicilin Sulbactam 2x50 mg IV

- Gentamicin 1x4 mg IV

7 Juni 2013(hari rawatan ke-3)

S/ : - demam tidak ada- Kejang tidak ada- Kuning tidak ada- sesak napas ada - Periode apneu tidak ada- BAB dan BAK biasa- Anak masih dipuasakan- Saat ini terpasang CPAP dengan

PEEP 6 FiO2 21 %, saturasi

s/- NCPAP PEEP 6 FiO2 21%- IVFD D12,5 % = 3,8

cc/jam- Aminoinfant steril 6% :

0,4 cc/jam- Sementara puasa- Ampicilin Sulbactam


antara 90-96%

O/ sakit berat, kurang aktifHR 147 x/ menit, RR 66 x /menit, T 36,6 0CSO2 92%Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidakIkterikToraks : simetris, retraksi (-), cor ; iramateratur, bising (-), pulmo :bronkhovesikuler, ronkhi (-),wheezing (-)Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ Hemodinamik stabil

R/ - Bilas NGT, Bila jernih coba ASI 8x1 cc/NGT

- Ro Thorakx AP

8 Juni 2013(hari rawatan ke 4)

S/ : - demam tidak ada- Kejang tidak ada- NCPAP terpasang baik- sesak napas ada - Periode apneu tidak ada- BAB dan BAK biasa- Perdarahan tidak ada- Ikterik sampai dada- Anak coba minum hari ini

O/kurang aktifHR 148 x/ menit, RR 62 x /menit, T 37,0 0CMata : konjungtiva tidak anemis, sklera Ikterik (+)Toraks : retraksi epigastrium (+) cor ; irama teratur, bising (-), pulmo : bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ Ikterik grade I – II

s/- NCPAP PEEP 6 FiO2 21%- Ampicilin Sulbactam

2x50 mg IV- Gentamicin 1x4 mg IV- ASI 12x3 cc/OGT


S/ : - demam tidak ada- Kejang tidak ada- sesak napas masih ada, kebiruan

tidak adak - saat ini anak diberi O2 box 4l/i- masih tampak kuning sampai

paha- intake asi per OGT, toleransi baik- BAB dan BAK biasa

O/kurang aktifHR 160 x/ menit, RR 62 x /menit, T 36,7 0CKulit : ikterik sampai paha

s/- O2 4 L/i- IVFD D 12,5% =1,8

cc/jam- Aminosteril infant 6%

= 0,8 cc/jam- Ampicilin Sulbactam

2x50 mg IV- Gentamicin 1x4 mg IV- ASI 12x4 cc/OGT- Fototerapi

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera Ikterik (+)Toraks : retraksi epigastrium (+) minimal cor ; irama teratur, bising (-), pulmo : bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ Ikterik neonatorum grade III14 Juni 2013(hari rawatan ke 10)

S/ : - demam tidak ada- Sesak nafas tidak ada- Kuning tidak bertambah- Kejang tidak ada- Intake masih lewat NGT, tolerans

baik - BAB dan BAK biasa

O/sakit sedang, kurang aktifHR 140 x/ menit, RR 56 x /menit, T 36,7 0CKulit : ikterik sampai perutMata : konjungtiva tidak anemis, sklera Ikterik (+)Toraks : retraksi epigastrium (+) minimal cor ; irama teratur, bising (-), pulmo : bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ stabil

s/ - Asi 12x10 cc/OGT- Ampicilin Sulbactam



S/ : - demam tidak ada- Sesak nafas tidak ada- Kejang tidak ada- Intake masih lewat NGT, toleransi

baik - BAB dan BAK biasa

O/sakit sedang, kurang aktifHR 132 x/ menit, RR 58 x /menit, T 36,8 0CMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak IkterikToraks : retraksi epigastrium (+) minimal cor ; irama teratur, bising (-), pulmo : bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : distensi (-), bising usus (+)

s/ asi 12x11 cc/OGT

normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ stabil18 Juni 2013(hari rawatan ke 14)

S/ : - demam tidak ada, kejang tidak ada

- Sesak nafas tidak ada- Kebiruan tidak ada- Intake toleransi baik - BAB dan BAK biasa- Kuning tidak ada

O/sakit sedang, kurang aktifHR 132 x/ menit, RR 42 x /menit, T 37,0 0CMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak IkterikToraks : retraksi (-) cor ; irama teratur, bising (-), pulmo : bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ stabil

s/ asi 12x14 cc/OGT



- Sesak nafas tidak ada- Kebiruan tidak ada- Intake per OGT, toleransi baik - BAB dan BAK biasa

O/sakit sedang, cukup aktifHR 142 x/ menit, RR 44 x /menit, T 36,8 0CMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak IkterikToraks : retraksi (-) cor ; irama teratur, bising (-), pulmo : bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ stabil

s/ Asi 12x20 cc/OGT




s/ asi 24x 15 cc/ OGT


k/ stabil03 Juli 2013(hari rawatan ke 30)




k/ stabil

s/ ASI/SF BBLR24x13 cc/OGT

08 Juli 2013(hari rawatan ke 35)


- Sesak nafas tidak ada- Kembung tidak ada- Muntah tidak ada- BAB dan BAK biasa- Hari ini dilakukan pemeriksann

ROP

O/sakit sedang, cukup aktifHR 140 x/ menit, RR 38 x /menit, T 36,7 0CMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak IkterikToraks : retraksi (-) cor ; irama teratur, bising (-), pulmo : bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

s/ ASI/SF BBLR24x14 cc/OGT

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,Ekstemitas : akral hangat, refilling kapiler baik

k/ stabil

hasil konsul bagian mata :Tidak ditemukan ROPKonsul ulang 1 minggu lagi

Laporan Kasus

Documents

Transcript of Laporan Kasus