Laporan Kasus AnestesiaOleh: Fenny Johan (2009-061-309)Nicky Octavianus (2009-061-323)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

Identitas PasienNama : Tn IUsia : 79 tahunAgama: IslamAlamat: Baros Pekerjaan: PensiunanStatus perkawinan: MenikahSuku bangsa: SundaTanggal masuk: 11 Januari 2012Diagnosa preop: HIL dekstra reponibilisJenis pembedahan: Hernioraphy

AnamnesisSatu tahun SMRS pasien merasakan ada massa yang masuk ke scrotum sebelah kanan. Massa tersebut muncul ketika berdiri dan sujud, masuk kembali ketika tiduran. Nyeri dirasakan ketika massa tersebut masuk kembali. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat asma disangkalRiwayat hipertensi tidak terkontrolRiwayat alergi obat dan makanan disangkalRiwayat Diabetes Melitus disangkalRiwayat tuberkulosis disangkalRiwayat operasi sebelumnya disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Sakit sedangKesadaran: Compos Mentis (GCS 15)Tanda-tanda vitalTekanan darah: 135/80 mmHgNadi: 76 kali per menitSuhu: 36,5oCLaju pernafasan: 20 kali per menit

Pemeriksaan Fisik (2)Kepala: Tidak ada deformitas Mata: Sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis, dan refleks cahaya langsung dan tak langsung positif untuk kedua mata, pupil isokor Hidung: Septum nasi di tengah, sekret -/-, darah -/-Mulut: Mukosa basah, faring tidak hiperemis, tonsil 1/1, mallampati 2

Pemeriksaan Fisik (3)Telinga: Sekret -/-, serumen +/+, membran timpani intak/intakLeher : Thyro Mental Distance 8, Kelenjar Getah Bening tidak membesar, JVP 5 + 2 cmH20Paru Inspeksi: Gerakan pernafasan simetris dalam kondisi statis dan dinamisPalpasi: Stem fremitus kiri sama dengan kananPerkusi: Sonor untuk kedua lapang paru, BPH ICS 5Auskultasi: Bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik (4)JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis teraba di intercostalis 5 linea midclavicularis sinistraPerkusiAtas: Intercostalis 2 linea midklavikularis sinistraKanan: Linea sternalis desktra Kiri: Linea midklavikularis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik (5)AbdomenInspeksi: DatarPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, ginjal tidak terabaPerkusi: Timpani, shifting dullnes -, undulasi -Auskultasi: Bising usus + normal 6 kali/menit

Pemeriksaan Fisik (6)PunggungInspeksi: Skoliosis -, Lordosis -, Kifosis -Palpasi: Stem fremitus kiri sama dengan kananPerkusi: Sonor untuk kedua lapang paruAuskultasi: Bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/- Ekstremitas: Capillary Refill Time < 2 detik, akral hangat, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, kekuatan motorik 5 pada seluruh ekstremitas, sensorik +/+

Pemeriksaan PenunjangTes darah 29/12/2011Hemoglobin: 14,2 g/dLLeukosit: 9.800 /LHematokrit: 41,8%Trombosit: 183.000 /LGDS: 108,6 mg/dLSGOT: 17,6 U/LKolesterol total: 190 mg/dLTrigliserida: 225 mg/dLHDL: 35,8LDL: 109,2Ureum: 24,1 mg/dLKreatinin: 0,88 mg/dLAsam Urat: 4,9

Pemeriksaan Penunjang (2)Roentgen Thorax:-Cor: Membesar ke kiri-Pulmo: Kranialisasi dan bercak infiltrate lunak (-), corakan bronchovaskuler-Kesan: Kardiomegali tanpa bendungan paru, bronchitis kronis

Diagnosa KerjaHernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibilis

Terapi Atorvastatin 20 mg 1x1 p.oSimvastatin 2x1 p.oAmlodipine 5 mg 1x1 p.o

OperasiDilaksanakan pada tanggal 12 Januari 2012 pukul 13.15-14.00 WIBPenatalaksanaan anestesiAnestesi dilakukan secara Spinal Anestesi pukul 13.25Teknik: Spinal pada L3-L4 dengan jarum no 26GAnestesi lokal dengan: Decain ; Konsentrasi 0,5% ; Jumlah: 3cc

Tanda-tanda Vital preoperatifTekanan darah : 129/65 mmHgNadi: 95 kali/menitPernafasan: 20 kali/menitSuhu: 36,5 oCSpO2: 99%

PremedikasiOndansentron 4 mgRanitidine 50 mg

Tanda-tanda Vital IntraoperatifTekanan darah: 88-140/55-90 mmHgNadi : 80-100 kali/menit

MedikasiEfedrin 10 mgKetorolac 30 mg

Pemberian CairanRL 200 mL lanjutan dari bangsal RL 400 mL

Perhitungan cairanKebutuhan maintenance: (BB= 46 kg)10 kg I : 10 x 4 cc/kg/jam = 40 cc10 kg II: 10 x 2 cc/kg/jam = 20 ccsisanya: 26 x 1 cc/kg/jam = 26 ccTotal = 86 cc/jam

Perhitungan cairan (2)Pasien puasa 11 jam preoperatif11 x 86 cc/jam = 946 ccSurgical Fluid Losses46 kg x 3 cc/kg/jam x 35/60 = 79,3 ccKebutuhan cairan intraoperatif:lama operasi 35 menit puasa + maintenance + IWL = ( 946 + 86 + 79,3) x 35/60= 372,34 cc = 372 cc

Perhitungan cairan (3)Perdarahan intraoperatif15 kasa kecil + 100 cc suction = 150 + 100 = 200 cc

Pemberian cairan operatif: 600 cc

Selisih cairan:600 ml (372 + 200) ml = 28 ml

Keadaan pasien pasca bedahKeadaan umum: baikKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 124/65 mmHgNadi: 72 kali/menitRespirasi: 24 kali/menitSuhu: 37 oC

Kesan: baik

Instruksi pasca bedahKontrol tekanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu setiap 15 menit selama 4 jamO2 lpm per nasal kanulBedrest 10 jam post-opBoleh makan-minumAnalgesik ketorolac 30mg bolus IV/8 jamAnalgesik ketorolac drip 20 tpm

Post OperatifAldretle Score 9, pasien boleh dipindahkan ke ruang rawat inap

JamKes Kardiovaskular Aktivitas motorikWarna kulit Aldretle ScoreTDNRR14.15CM(2)136/68(2)7620(2)2 ekst atas bergerak(1)Merah muda(2)914.25CM(2)126/63(2)7920(2)2 ekst atas bergerak(1)Merah muda(2)914.35CM(2)121/61(2)7429(2)2 ekst atas bergerak(1)Merah muda(2)9

Follow UpHari 1 post-opKeadaan Umum:baikKesadaran:compos mentisTekanan darah:130/80 mmHgNadi:84 kali/menitRR:20 kali/menitSuhu:36,6 oCKeluhan:nyeri pada bekas op

Follow Up (2)Hari 2 post-opKeadaan Umum:baikKesadaran:compos mentisTekanan darah:110/70 mmHgNadi:84 kali/menitRR:20 kali/menitSuhu:36 oCKeluhan:nyeri berkurang

Follow Up (3)Hari 3 post-opKeadaan Umum:baikKesadaran:compos mentisTekanan darah:130/90 mmHgNadi:80 kali/menitRR:20 kali/menitSuhu:37 oCKeluhan:-

Anestesia pada Geriatri

Geriatri > 65 tahun

Resiko kematian perioperatif 3x lebih tinggi dari usia muda

Penuaan progresif, terprediksi

Patof : produksi energi dalam sel perburukan fungsi gen mitokondria, terutama pada sistem kardiovaskular dan saraf

Perubahan Fisiologis resistensi insulin kehilangan panas tubuh level norepinefrine yang beredar dalam tubuh konsumsi oksigen baik basal maupun fungsional produksi panas tubuh respon terhadap agen beta-adrenergik;

Volume plasmaPenting untuk distribusi obat penyakit kronis, hipertensi, dikondisikan (diuretik)

Sistem KardiovaskularPenurunan elastisitas pembuluh darah arteriPeningkatan afterload jantungPeningkatan tekanan darah sistolik Hipertrofi ventrikel kiriPembesaran atrium jantung Fibrosis miokardium dan kalsifikasi katup jantungPeningkatan sensitivitas refleks vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergik bradikardia

RespirasiPengurangan area difusi gas alveolusPeningkatan volume residual paru

GinjalLaju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan massa ginjal menurun Gangguan pada pengaturan Natrium, kemampuan konsentrasi dan dilusi rentan dehidrasi dan kelebihan cairanEkskresi obat-obatan menurun waktu klirens lama

BAB III Pembahasan

PRE-OPERATIF

Anamnesa Riwayat hipertensi tidak terkontrol Pasien mengaku mengetahui dirinya mempunyai hipertensi sejak beberapa tahun lalu, dan berobat ke Puskesmas kadang-kadang saja. Tekanan darah tertinggi yang diketahui adalah 160/sekian dan tekanan darah rata-rata adalah 140/sekian

Kategori hipertensi

KategoriTekanan darah (mm Hg)SistolikDiastolikOptimal

Hipertensi grade 1 tidak terkontrol karena pasien tidak teratur meminum obat darah tinggi.

resiko ketidakstabilan tekanan darah, aritmia, iskemik miokard dan komplikasi neurologis Goldman dan Caldera : tidak meningkatkan resiko kematian

Pemeriksaan FisikTD: 135/80 mmHgPengobatan darah tinggi (Amlodipine 5 mg/hari PO)

Pemeriksaan PenunjangTrigliserida 225 mg/dL (

ASA III karena usia pasien yang geriatri (79 tahun) dan mempunyai Hipertensi grade 1 tidak terkontrol

INTRA OPERATIF

Jenis anestesi Spinal Anestesi Obat-obatan Anestesi umum akan mendepresi fungsi kardiovaskular, Operasi pada regio abdominal bawahRegional anestesia dapat menghindari peningkatan tonus simpatis dan perubahan hemodinamik

Penatalaksanaan anestesiSpinal anestesi pada L3-L4

memblok nervus melalui rongga subarachnoid yang membentang dari foramen magnum sampai ke S2 pada dewasa dan S3 pada anak-anak

Penyuntikan di bawah L1 pada dewasa dan L3 pada anak-anak agar tidak mencederai medulla spinalis

Penatalaksanaan anestesi (2)Anestesi lokal dengan Decain 0,5% 3cc Hiperbarik.Bergerak kearah dependent area (T4-T8 pada posisi telentang)Onset yang pendek (5-10 menit) dan durasi yang lama (90-120 menit).

PremedikasiOndansentron 4 mg antagonis 5-HT3 yang sangat selektif menekan mual dan muntah Ranitidin 50 mg antagonis reseptor H2, menghambat histamin untuk berikatan dengan reseptor H2 produksi asam lambung dan pH lambung resiko perioperatif pneumonia aspirasi

OperasiTekanan darah turun menjadi 88/60 5 setelah penyuntikan spinal Obat-obatan lokal anestesi mendepresi autonomisasi miokard (depolarisasi spontan fase IV) dan mengurangi periode refraktori. Bupivacaine memblok cardiac sodium channel sehingga terjadi relaksasi otot polos yang menyebabkan dilatasi arteriolar

Operasi (2)Tindakan: Efedrin 10 mg Dosis pada dewasa adalah 2,5-10 mg bolus. Adrenergic agonist yang bekerja pada reseptor alfa 1 dan beta 1 vasopresor anestesi. Efek anti emetik yang berhubungan dengan hipotensi pada anestesi spinal.

Operasi (3)Ketorolac 30 mg analgesik kuat yang setara dengan opioid

Cairana. Kebutuhan maintenance: (BB= 46 kg)10 kg I : 10 x 4 cc/kg/jam = 40 cc10 kg II: 10 x 2 cc/kg/jam = 20 ccsisanya: 26 x 1 cc/kg/jam = 26 ccTotal = 86 cc/jamb. Pasien puasa 11 jam preoperative : 11 x 86 cc/jam = 946 ccc. Surgical Fluid Losses: 46 kg x 3 cc/kg/jam x 35/60 = 79,3 cc

Cairan (2)d. Kebutuhan cairan intraoperatif (lama operasi 35 menit):= puasa + maintenance + IWL = ( 946 + 86 + 79,3) x 35/60 = 372,34 cc = 372 cce. Perdarahan intraoperatif 15 kasa kecil + 100 cc suction = 150 + 100 = 200 ccf. Pemberian cairan operatif = 600 mLg. Selisih cairan= 600 ml (372 + 200) ml = 28 ml

Post-operatif Keadaan pasien post-operatif baik dan tidak didapatkan komplikasi pasca Spinal Anestesia.

DAFTAR PUSTAKAMorgan, Edward; Mikhail, Maged; Murray, Michael. Clinical Anesthesiology. 2007. McGraw Hill: USAYao, Fun-Sun F. Anesthesiology. 2008. Lipincott William &Wilkins:PhiladelphiaHines, Roberta L; Marschall, Katherine E. Stoelyings Anesthesia and Co-Existing Disease. 2008.Churcil Livingstone: Philadelphia

THANK YOU

*