LAPORAN KASUS

5/26/2018 LAPORAN KASUS

1/17

LAPORAN KASUS

Ileus Obstruktif dan Tumor Colorectal

Dokter Pembimbing :

dr. H. Wiyoto Sukardi, Sp.

Di!u!un O"e# :

Anne Rid#ani $atima#

%&&'()&&&(

K*PAN+*RAAN KL+N+K SAS* *DAH RSUD -+ANUR

$AKULAS K*DOK*RAN DAN K*S*HAAN

UN+/*RS+AS 0UHA00AD+1AH AKARA

%&22


2/17

KAA P*N3ANAR

Assalamualaikum Wr.Wb.

Puji syukur saya panjatkan atas ke hadirat Allah SWT yan telah melimpahkan

rahmat dan karunia!"ya kepada kita semua. Tidak lupa sala#at serta salam kepada

junjunan besar $asulullah SAW beserta para sahabatnya sehina penulis dapat

menyelesaikan laporan kasus Ileus Obstruktif dan Tumor Colorectal.

%aporan kasus ini disusun untuk memperdalam materi menenai Ileus Obstruktif dan

Tumor Colorectal berdasarkan tinjauan pustaka dan dari berbaai buku ajar ilmu bedah.

&capan terima kasih tidak lupa penulis sampaikan kepada dokter pembimbin dr. '.

Wiyoto Sukardi( Sp.) dan jua rekan!rekan yan telah membantu menyelesaikan tuas ini.

Penulis menyadari bah#a dalam pembuatan tuas laporan kasus ini masih banyak

terdapat kekuranan( untuk itu penulis sanat menharapkan kritik dan saran yan bersifat

membanun una menyempurnakan laporan kasus ini.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Cianjur( *ei +,--

Penulis


3/17

A +

KASUS

+D*N+AS

"ama "y. A

&sia /+ tahun

0enis 1elamin Perempuan

Status *enikah

Alamat )ojon( $T ,-2,-( )umi 1asih( 1ab. Cianjur

Aama Islam

Tl *$S -3 April +,-- Pkl -,.,,

ANA0N*SA 4Autoanamne!a5

Ke"u#an Utama

Tidak bisa )A) sejak 4 hari yan lalu

Ri6ayat Penyakit Sekarang

Os datan ke $S&5 Cianjur denan keluhan tidak bisa )A) sejak 6 4 hari yan lalu

S*$S. Os menatakan a#alnya 6 7 hari yan lalu sebelumnya pasien meneluh mencret

48 dalam sehari( )A) yan keluar disertai lendir dan darah. 5an biasanya kalau )A)( yan

keluar bentuknya kecil!kecil dan keras disertai darah( dan jua harus menedan. Pasien

meneluh perut terasa sakit sekali sejak 6 4 hari yan lalu S*$S denan perut semakin

membesar dan kembun. Pasien jua meneluh tidak bisa kentut sejak 6 4 hari yan lalu.

Sesak nafas yan menjalar ke punun( mual( muntah +8 dalam sehari. "afsu makan

menurun. 5emam 9!:( )A1 tidak ada keluhan.

Ri6ayat Penyakit Da#u"u

1eluhan tidak bisa )A) sebelumnya disankal oleh os

$i#ayat hipertensi disankal

$i#ayat 5* disankal


4/17

Ri6ayat Penyakit Ke"uarga

1eluhan yan sama dalam keluara disankal

Ri6ayat Pengobatan

Os belum pernah berobat kemana pun

P*0*R+KSAAN $+S+K

1eadaan umum tampak sakit sedan

1esadaran compos mentis

Tanda ;ital

! Tekanan darah -7,2) 9!:( pembesaran thyroid 9!:

Thora8 )entuk dan erak simetris normal

Cor iktus cordis tidak terlihat( bunyi jantun murni reuler( *urmur9!:( >allop 9!:

Pulmo bentuk dan erak simetris normal( pada perkusi Sonor(

;esikuler 9626:( ronkhi 9!2!:( #hee@in 9!2!:

Abdomen Cembun( "yeri tekan 96:( tympani( )& 96: tidak meninkat(

hepar dan lien sulit dinilai( )& 96: tidak meninkat( metalic

sound 96:

kstremitas

kstr. Atas Akral hanat( $CT B+ detik( edema 9!:( sianosis 9!:


5/17

kstr. )a#ah Akral hanat( $CT B+ detik( edema 9!:( sianosis 9!:

Status %okalis

a2r abdomen tampak abdomen distensi( bisin usus 96: normal( metalic sound 96:(

hipertimpani seluruh kuadran abdomen

$ectal Toucher

Tonus sfinter ani kuat

$ectum kolaps

*assa 96:

Permukaan mukosa berbenjol!benjol

"yeri tekan 9!:

5arah 96:

eses 96:

%endir 96:

R*SU0*

Pasien laki!laki usia 7+ tahun( datan ke $S&5 Cianjur denan keluhan tidak bisa

)A) sejak 6 4 hari yan lalu S*$S. Os menatakan a#alnya 6 7 hari yan lalu sebelumnya

pasien meneluh mencret 48 dalam sehari( )A) yan keluar disertai lendir dan darah. 5an

biasanya kalau )A)( yan keluar bentuknya kecil!kecil dan keras disertai darah( dan jua

harus menedan. Pasien meneluh perut terasa sakit sekali sejak 6 4 hari yan lalu S*$S

denan perut semakin membesar dan kembun. Pasien jua meneluh tidak bisa kentut

sejak 6 4 hari yan lalu. Sesak nafas yan menjalar ke punun( mual( muntah +8 dalamsehari. "afsu makan menurun. 5emam 9!:( )A1 tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan fisik( keadaan umum tampak sakit sedan( kesadaran compos

mentis( tanda ?ital dalam batas normal kecuali tekanan darah meninkat. Status eneralis

dalam batas normal.

Pada pemeriksaan status lokalis( a2r abdomen tampak abdomen distensi( bisin usus

96: normal( metalic sound 96:( hipertimpani seluruh kuadran abdomen. 5ilakukan jua $ectal

toucher denan hasil tonus sfinter ani kuat( rectum kolaps( massa 96:( permukaan mukosa

berbenjol!benjol( nyeri tekan 9!:( darah 96:( feses 96:( lendir 96:.


6/17

P*0*R+KSAAN P*NUNAN3

-. oto polos abdomen

+. Pemeriksaan %aboratorium 5arah $utin 9-= *ei +,--:

W)C -7./ -,42D% /.E!-,.E

%y F 3.< F +,.,!/,.,

*o F +.< F ,.,!--.,

>r F Er G -4.3 -,42D% -.

$)C 7.-, -,42D% /.3!=.-

'>) -/./ 2d% -/.,!-E.,

'CT /4.= F /+!7+

P%T +=, -,42D% -7,!/7,

D+A3NOSA K*RA

Ileus Obstruktif e.c tumor colorectal

P*NAALAKSANAAN

-. $esusitasi cairan $% 4,!/, tpm

+. Pemasanan ">T

4. *edikamentosa

*etronida@ole 487,, m

1etorolac -84, m

$anitidin +8-

Aspilet -8-


7/17

PRO3NOS+S

Huo ad ?itam ad bonam

Huo ad functionam ad bonam


8/17

+NAUAN PUSAKA

+L*US OSRUK+$

+. P*NDAHULUAN

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebaai anuan 9apapun penyebabnya: aliran

normal isi usus sepanjan saluran usus. Obstruksi ini dapat akut atau kronik( parsial atau

total. Obstruksi usus kronik biasanya menenai kolon sebaai akibat karsinoma dan

perkembanannya lambat. Sebaian besar obstruksi menenai usus halus. Obstruksi usus

halus total merupakan keadaan a#at yan memerlukan dianosis dini dan tindakan

pembedahan darurat.-

Terdapat + jenis obstruksi( yaitu ileus paralitik 9adinamik: dan ileus obstruktif

9mekanik:. Pada ileus paralitik terjadi hambatan peristaltik usus karena toksin atau trauma

yan mempenaruhi kontrol otonom pererakan usus. Sedankan pada ileus obstruktif

terdapat rintanan fisik yan menhalani proses peneluaran isi usus.-

Pada oran de#asa( -7 F obstruksi usus terjadi di usus besar. Obstruksi dapat terjadi

dimana saja( tetapi yan terserin adalah di kolon simoid. Penyebabnya dapat berupaproses mekanik( inflamasi atau keanasan.+

5ianosis ileus obtruktif dapat dilakukan denan cara menentukan sifat dan letak

sumbatan. )erdasarkan sifatnya( ileus obstruktif dibai menjadi simple obstruction dan

strangulated obstruction.Sedankan berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi letak

tini( mulai aster sampai ileum terminal dan letak rendah( mulai ileum terminal sampai

anus. Pembaian obstruksi berdasarkan letaknya dapat jua dibedakan menjadi obstruksi

pada usus halus( usus besar( duodenum dan closed-loop obstruction.4

++. *+OLO3+

Obstruksi usus dapat bersifat mekanis atau non mekanis. Penyebab obstruksi mekanis

pada lumen dibai menjadi 9-: lesi ekstrinsik pada usus( misalnya hernia interna dan

eksterna( 9+: lesi instrinsik pada dindin usus( misalnya di?ertikulitis( karsinoma dan 94:

obstruksi lumen(misalnya batu empedu( intusepsi./


9/17

Ada banyak klasifikasi obstruksi usus( diantaranya berdasarkan letak( yaitu

e8tralumen 9termasuk adhesi dan neoplasma:( intraluminal 9seperti allstone ileus atau

striktur: dan intramural 9Crohns disease:. )erdasarkan mekanisme obstruksinya dibedakan

menjadi mekanik dan motilitas inadekuat. Penyebab obstruksi mekanik berhubunan

denan olonan usia yan terseran dan tempat obstruksi. Sekitar 7, F dari semua

obstruksi terjadi pada usia pertenahan dan oran tua dan timbul akibat perlenketan yan

terjadi karena operasi sebelumnya.-5apat disebabkan oleh obstruksi lumen 9mekonium(

intusepsi( batu empedu impaksi oleh feses( barium( cacin: dan lesi pada usus 9berupa

kelainan conenital( trauma( inflamasi( neoplasma( ?ol?ulus:. Sedankan motilitas

inadekuat dapat disebabkan oleh anuan neuromuskuler 9meakolon( ileus paralitik( ileus

spasme: dan oklusi ?askuler. Ileus paralitik disebabkan oleh distensi abdomen( peritonitis(

to8emia(anuan elektrolit.-(7

*eskipun demikian( secara klinis yan palin bermanfaat adalah mempertimbankan

apakah mekanisme obstruksi melibatkan usus besar( duodenum atau usus besar. 'al ini

karena penyebab( ejala dan penobatannya berbeda./

Obstruksi usus halus serin disebabkan oleh hernia inkarserata atau karena adhesi.=(3

Penyebab lain obstruksi usus halus dapat karena tumor 9primer atau metastase:( obstruksi

benda asin( *eckels di?ertikulum atau Crohns disease( askariasis. ;ol?ulus usus tenah

jaran terjadi. Intusepsi pada remaja dan de#asa serin disebabkan oleh tumor. Pada bayiserin disebabkan oleh mekonium usus( atresia( ?ol?ulus dan intusepsi.=(3

Obstruksi duodenum biasanya disebabkan oleh kanker( primer di duodenum atau

caput pancreas. Pada neonatus( obstruksi duodenum serin disebabkan oleh atresia(

?ol?ulus( congenital esophageal webdan anular pancreas.3

Obstruksi usus besar disebabkan oleh tumor( di?ertikulitis( ?ol?ulus dan impaksi feses.

Tumor meliputi kanker yan menhambat lumen dan jaran lesi jinak yan dapat

menyebabkan intusepsi. Obstruksi kanker palin serin terjadi pada splenik dan fle8ura

simoid.3

+++. PAO$+S+OLO3+

Pada prinsipnya( mekanisme obstruksi usus denan suplai darah yan baik adalah

akumulasi cairan dan as di atas titik obstruksi serta perubahan motilitas usus yan

menyebabkan anuan sistemik. 1eseimbanan cairan dalam usus terantun dari


10/17

absorpsi dan sekresi. Akumulasi cairan terjadi oleh karena penurunan absorpsi dan2atau

peninkatan sekresi.7

5istensi usus disebabkan oleh kumpulan as dan cairan proksimal terhadap dan di

dalam semen usus yan tersumbat. 5iantara 3,!E,F as dalam usus terdiri atas udarayan tertelan. &dara ini terutama terdiri dari nitroen 93,F: yan sulit diserap dari lumen

usus sehina peneluaran udara secara berkesinambunan melalui penisapan lambun

adalah cara yan bermanfaat dalam penobatan distensi usus. 1umpulan cairan proksimal

terhadap mekanisme obstruksi tidak hanya dihasilkan dari cairan yan diminum( air liur yan

ditelan( etah lambun serta sekresi empedu dan pankreas tetapi jua dari teranunya

transport normal natrium dan air./(7

Selama -+ sampai +/ jam obstruksi pertama( terdapat penurunan aliran natrium yan

disertai denan air( dari lumen usus ke dalam darah di baian proksimal usus yan

menalami distensi. Setelah +/ jam( terjadi perpindahan natrium dan air ke dalam lumen

usus yan dapat memperberat distensi dan cairan yan hilan. Tekanan intraluminal

meninkat dari nilai normalnya +!/ cm'+O menjadi E cm'+O. Selama peristaltik( bila ada

obstruksi sederhana atau closed loop( tekanan intraluminal mencapai 4,!=, cm'+O./

Obstruksi closed looppada usus halus timbul bila lumen usus tersumbat pada dua

tempat yaitu pada pembuluh darah aferen dan eferen./(7'al ini terjadi oleh mekanisme

tunal seperti cincin hernia( yan secara bersamaan suplai darah serin terhambat.

*eskipun aliran darah pada usus besar tidak teranu selama mekanisme obstruksi(

namun distensi caecum terlihat karena diameternya yan besar 9hukum %aPlace: dan

teranunya alirannya darah intramural sanat berbahaya karena dapat menakibatkan

anrene dindin caecum( biasanya di anterior. "ekrosis usus halus dapat terjadi melalui

mekanisme yan sama bila distensi sanat mencolok. )ila terjadi anuan aliran darah(

timbul in?asi bakteri dan dapat berkemban menjadi peritonitis./(7

Pada penelitian disimpulkan bah#a peninkatan sekresi merupakan penyebab utama

kehilanan cairan tubuh dan distensi abdomen. Pelepasan prostalandin sebaai respon

terjadinya distensi abdomen jua meninkatkan sekresi ke lumen. Cairan dan elektrolit yan

hilan dapat sanat ekstrim sehina menimbulkan hemokonsentrasi( hipo?olemi(

insufisiensi injal( syok dan kematian bila tidak dikoreksi.


11/17

Obstruksi Usus

Akumulasi gas dan cairan di

dalam lumen bagian proximal

dari letak obstruksi

Distensi Proliferasi bakteri yang

berlangsung cepat

Kehilangan H2O

dan Elektrolit

olume E!" #$ekanan intralumen %

&skemia dinding usus

Kehilangan cairan menu'uruang peritoneum

Pelepasan bakteri dan

toksin dari usu yang

nekrotik ke dalam

peritoneum dan sirkulasi

Peritonitis

septikemia

(yok

Hipo)olemik


12/17

+/. 3*ALA KL+N+S

Obstruksi mekanis usus halusditandai denan nyeri abdomen baian tenah seperti

kram yan bertambah berat sejalan denan makin beratnya obstruksi. "yeri bersifat hilantimbul. "yeri dapat berkuran sejalan denan bertambahnya distensi( munkin disebabkan

oleh anuan motilitas pada usus yan membenkak. )ila terjadi stranulasi( biasanya

nyeri lebih terlokalisir dan munkin menetap. >ejala muntah palin serin ditemukan

ditemukan dan timbulnya lebih a#al pada obstruksi usus halus. A#alnya( muntahan

menandun empedu dan mukus dan menetap bila obstruksi ususnya tini. Pada obstruksi

usus letak rendah( muntahannya menjadi fekulen( yaitu be#arna coklat jina dan berbau

busuk yan disebabkan oleh pertumbuhan bakteri berlebih pada baian proksimal tempat

obstruksi. Obstipasi dan keaalan meneluarkan as serin ditemukan bila obstruksinya

komplit( meskipun pada a#al terjadinya obstruksi beberapa feses dan as dapat dikeluarkan

spontan atau setelah pemberian enema. 5iare kadan terdapat pada obstruksi parsial.

5arah dalam feses jaran ditemukan( tetapi muncul pada kasus intusepsi.

Obstruksi mekanis pada usus besar menimbulkan nyeri yan bersifat kolik dalam

kualitas yan sama denan obstruksi usu halus tetapi intensitasnya lebih rendah. *untah

muncul terakhir( terutama bila katup ileosekal kompeten. *untahan fekulen jaran terjadi.

$i#ayat perubahan kebiasaan buan air besar dan darah dalam feses serin disebabkanoleh karsinoma dan di?ertikulitis. 1onstipasi menjadi proresif dan obstipasi denan

keaalan meneluarkan as. >ejala akut dapat berkemban dalam #aktu satu minu.

Pada ileus adinamik( tidak ada ejala kolik dan hanya rasa tidak enak yan

disebabkan distensi. *untah dapat serin terjadi tapi jaran profus. *untahan biasanya

terdiri atas isi lambun dan empedu serta hamper tidak pernah fekulen. Obstipasi komplit

dapat atau tidak ditemukan.

/. D+A3NOS+S KL+N+S

Terdapat beberapa bentuk obstruksi usus. *ereka ditentukan denan baaimana usus

terobstruksi dan dimana letaknya. Pertama!tama( obstruksi dapat dibedakan menjadi simple

atau stranulasi.4(/

9-: Simple obstructiondisebabkan oleh hambatan mekanik tanpa adanya anuan aliran

darah. Penyebabnya dapat berupa obstruksi oleh cacin Ascaris atau adesi. Simple

obstruction dapat berkuran secara spontan.4 5ianosis simple obstruction


13/17

berdasarkan 4 ejala 9-: kram abdomen di sekitar umbilicus atau di epiastrium. )ila

kram menjadi berat dan menetap( munkin telah terjadi stranulasi. 9+: *untah

merupakan ejala yan pertama timbul pada obstruksi usus halus. 94: Obstipasi terjadi

pada obstruksi komplit( sedankan diare terdapat pada obstruksi parsial.4(3

9+: Strangulation obstruction terjadi bila terdapat hambatan mekanik dan adanya

anuan aliran darah. Penyebab terserin adalah hernia stranulasi dan ?ol?ulus.

5alam = jam setelah anuan aliran darah(usus menjadi dan anrene dan bias

perforasi. )ila perforasi mencapai rona peritoneum akan terjadi peritonitis dan bias

syok septik.4(3

1emudian tentukan le?el dimana obstruksi terjadi

Obstruksi di usus halusmenimbulkan penaruh yan berbeda terantun le?el dimana

terjadinya. Pada obstruksi yan lebih tini( ejala a#al berupa muntah dan dapat terjadi

anuan keseimbanan elektrolit serta jaran terjadi distensi.4(/

Obstruksi usus besarejalanya muncul lebih lambat. 1arena usus berdilatasi( maka

terjadi distensi abdomen. Pada mulanya hanya terjadi dilatasi kolon( tapi kemudian katup

ileosekal dapat menjadi inkompeten 9pada +24 pasien: dan diikuti dilatasi baian proksimal

usus kecil. >ejala dehidrasi jaran berat karena kolon masih dapat menabsorbsi cairan.4

ObstruksiClosed-loop dihasilnya oleh katup ileosekal. Terjadi obstruksi di dua tempat.

5apat terjadi pada ?ol?ulus. 5ilatasi dapat menhambat aliran darah dan menimbulkan

anrene dan peritonitis.4

Anamnesis

Riwayat nyeri3,

Pada obstruksi usus halus( terdapat nyeri periumbilikal dan kolik( menjadi spasme.

*untah dapat berkuran secara bertahap. 1adan!kadan nyeri reular dan hilan dalam

inter?al +!7 menit. 0ika peristaltik berhenti( maka kolik jua berhenti dan merupakan tanda

buruk.

Pada obstruksi usus besar( nyeri timnul di ba#ah umbulikus dan menhilan dalam

inter?al =!-, menit. )ila tidak ada nyeri( namun terjadi gurgling dan bloatingJ kemunkinan

merupakan ejala subakut usus besar atau distal usus halus.

0ika nyeri hebat dan terus!menerus didua terjadi obstruksi stranulasi. 5an bila nyeridisertai denan demam( maka didua terjadi sepsis abdomen.


14/17

!untah3,

Pada obstruksi lebih tini( muntah lebih hebat dan serin. Setelah 4 hari obstruksi

komplit( muntah menjadi fekulen.

"onstipasi

0ika usus halus obstruksi( maka kolon dalam sehari atau + hari menjadi koson. Tidak

ada flatus.

Pemeriksaan Fisik3

#istensi dan hiperresonansi

0ika terjadi kolik dan muntah( munkin terjadi obstruksi. 5istensi bukan merupakan

tanda yan esensial. Tanda dini adalah daerah flank sedikit penuh atau peninkatan

resonansi pada perkusi. Perkusi menjadi timfani. )ila meraukan antara distensi atau asites(

maka pada asites akan terjadi dullness.

$ising %sus

Pada Auskultasi terdenar borborimus nada tini bersamaan denan nyeri kolik(

tetapi temuan ini serin tidak ada beberapa #aktu pada obstruksi stranulasi.

&isible 'eristaltik

)ila kulit tipis( maka akan terlihat erakan peristaltik

(yeri )ekan

"yeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi pada obstruksi usus halus dan

usus besar nonstranulasi.

)eraba !assa

)ila teraba massa pada anak!anak( kemunkinan merupakan askaris. 5an bila teraba

umpalan pada riht lo#er Kuadran( kemunkinan tuberculosis ileosekal. 'arus pula

diperhatikan adanya pembesaran kelenjar limfe.


15/17

Rectal )oucher

)ila ditemukan darah sear dn mucus( kemunkinan stranulasi lebih tini atau

karsinoma usus besar atau intusepsi. Teraba massa keras feses( didua konstipasi adalah

penyebabnya.

Pemeriksaan Laboratorium5

Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peninkatan urea!nitroen darah(

peninkatan kreatinin( hemokonsentrasi( hiponatremi( hipokalemi dan proteinuria.

>anuan asaam!basa terjadi akibat hipo?olemia. Asidosis metabolik palin serin

akibat dehidrasi( kelaparan( ketosis dan kehilanan basa. Alkalosis metabolik jaran terjadi

dan merupakan akibat kehilanan gastric *uice oleh karena muntah. Asidosis respiratorik

terjadi karena distensi abdomen yan menyebabkan diaframa terankat sehina terjadi

retensi CO+.

%eukositosis denan sebaian shift to the left. %ekosit berjumlah -7.,,, L +7.,,,2mm4

denan predominan P*" denan banyak sel imatur( menindikasikan adanya stranulasi.

)isa terdapat peninkatan serum amylase oleh karena terjadi reuritasi dari pancreas

ke aliran darah karena back pressuredari duodenum.

Pemeriksaan X-Ray4,7

Pada posisi terlentan dan akan didapatkan bah#a terjadi obstruksi( lokasi obstruksi(

derajat obstruksi dan kadan dapat menentukan penyebabnya. 'arus diperhatikan bah#a

tidak diperbolehkan pemberian kontras. >as pada peritoneum dapat terlihat di ba#ah

diaframa. )ila pada sekum tidak terlihat adanya bayanan udara maka obstruksi terjadi di

usus halus.

5apat pula terlihat ladderlike pada usus halus. Pada kolon yan distensi(

ambarannya seperti binkai yan melinkupi rona abdomen. 1olon dibedakan dari usus

halus karena adanya ambaran haustral yan tidak melinkari seluruh lumen kolon yan

distensi.

Pada obstruksi stranulasi cairan peritoneum akan tampak sebaai celah yan

melebar diantara loop usus yan berdekatan serta berdilatasi. 'al ini dapat ditemukan pula

pada obstruksi simple. *enhilannya ambaran mukosa serta adanya as dalam usus


16/17

dindin usus atau caban!caban intrahepatik dari ?ena porta menunjukkan adanya

stranulasi. Adanya air +luid leeldi luar usus menunjukan adanya perforasi.

/+. 0ANA*0*N7

Obstruksi parsial usus dapat diobati secara konser?atif selama masih ada keluarnya

feses dan flatus. Penobatan denan menunakan ">T menunjukan anka keberhasilan


17/17

DA$AR PUSAKA

-. Price( S.A. M Wilson( %.*. 'ato+isiologi "onsep "linis 'roses-proses 'enyakit. 0akarta

>C. -C. +,,,. 'al -=,3 L -=,

LAPORAN KASUS

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS