LAPORAN KASUS

HERPES ZOSTERArnanda Putra Agn, S.KedBagian Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminRSUD Raden Mattaher JambiFakultas Kedokteran Universitas JambiI. PendahuluanHerpes zoster telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama dengan varisela, yaitu virus varisela zoster. Herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus kranialis.1Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara pria dan wanita. Angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Diperkirakan terdapat antara 1,3-5 per 1000 orang per tahun. Lebih dari 2/3 kasus berusia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% kasus berusia di bawah 20 tahun.2Patogenesis herpes zoster belum seluruhnya diketahui. Selama terjadi varisela, virus varisela zoster berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan secara sentripetal melalui serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion terjadi infeksi laten, virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius. Herpes zoster pada umumnya terjadi pada dermatom sesuai dengan lokasi ruam varisela yang terpadat.1,2Aktivasi virus varisela zoster laten diduga karena keadaan tertentu yang berhubungan dengan imunosupresi, dan imunitas selular merupakan faktor penting untuk pertahanan pejamu terhadap infeksi endogen. Komplikasi herpes zoster dapat terjadi pada 10-15% kasus, komplikasi yang terbanyak adalah neuralgia paska herpetik yaitu berupa rasa nyeri yang persisten setelah krusta terlepas. Komplikasi jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun, tetapi hampir 1/3 kasus terjadi pada usia di atas 60 tahun. Penyebaran dari ganglion yang terkena secara langsung atau lewat aliran darah sehingga terjadi herpes zoster generalisata. Hal ini dapat terjadi oleh karena defek imunologi karena keganasan atau pengobatan imunosupresi. Secara umum pengobatan herpes zoster mempunyai 3 tujuan utama yaitu: mengatasi inveksi virus akut, mengatasi nyeri akut ynag ditimbulkan oleh virus herpes zoster dan mencegah timbulnya neuralgia paska herpetik1

II. DefenisiHerpes zoster merupakan sebuah manifestasi oleh reaktivasi virus Varisela-zoster laten dari saraf pusat dorsal atau kranial. Virus varicella zoster bertanggung jawab untuk dua infeksi klinis utama pada manusia yaitu varisela atau chickenpox (cacar air) dan Herpes zoster. Varisela merupakan infeksi primer yang terjadi pertama kali pada individu yang berkontak dengan virus varicella zoster. Virus varisela zoster dapat mengalami reaktivasi, menyebabkan infeksi rekuren yang dikenal dengan nama Herpes zoster atau Shingles.1,3,4,6

III. EpidemiologiHerpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara laki-laki dan perempuan, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun.5Herpes zoster terjadi pada orang yang pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela dan herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama yaitu virus varisela zoster. Setelah sembuh dari varisela, virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh menurun5Insiden terjadinya herpes zoster meningkat sesuai dengan pertambahan umur dan biasanya jarang mengenai anak-anak. Insiden herpes zoster berdasarkan usia yaitu sejak lahir-9 tahun : 0,74 / 1000; usia 10-19 tahun: 1,38 /1000 ; usia 20-29 tahun : 2,58 /1000. Di Amerika herpes zoster jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66% mengenai usia dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia dibawah 20 tahun dan 5% mengenai usia kurang dari 15 tahun. Walaupun herpes zoster merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang dewasa, namun herpes zoster dapat juga terjadi pada bayi yang baru lahir apabila ibunya menderita herpes zoster pada masa kehamilan. Dari hasil penelitian, ditemukan sekitar 3% herpes zoster pada anak, biasanya ditemukan pada anak-anak yang imunokompromis dan menderita penyakit keganasan.6,7

IV. PatogenesisPatogenesis herpes zoster pada umumnya belum diketahui. Pada awalnya virus mencapai ganglion diduga dengan cara hematogenik, transport neural retrograde atau keduanya, kemudian menjadi laten pada sel ganglion. Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi ganglion kranialis. Kadang-kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranial sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.6Selama infeksi varisela primer, virus di dalam darah akan bereplikasi dalam kelenjar getah bening regional selama 2-4 hari. Viremia sekunder berkembang setelah siklus kedua replikasi virus di hati, limpa, dan organ lain. Perjalanan virus ke epidermis yang menginvasi sel-sel endotel kapiler sekitar 14-16 hari. Setelah paparan VZV kemudian perjalanan dari lesi kulit dan mukosa untuk menyerang akar ganglion dorsalis dimana virus tersebut masih dapat teraktivasi dikemudian hari.1,6Pada keadaan reaktivasi, gen translasi dan transkripsi mampu mencapai DNA virus di inti sel dan mengaktifkan replikasi virus serta memproduksi virus yang infeksius. Virus tersebut kemudian keluar dari ganglion dan menginfeksi sel epitel disekitarnya dan membentuk lesi herpes zoster. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. Herpes zoster menstimulasi sistem imun yang mampu mencegah reaktivasi pada ganglion lainnya serta reaktivasi klinis berikutnya. Oleh karena itu herpes zoster umumnya hanya menyerang satu atau sejumlah kecil ganglion serta umumnya hanya sekali muncul seumur hidup.Penyebab reaktivasi tidak diketahui secara pasti tetapi insidensi herpes zoster berhubungan erat dengan menurunnya imunitas terhadap VZV, atau pada orang dengan usia lanjut. Herpes zoster juga dapat terjadi secara spontan atau dapat di induksi oleh stres, demam, terapi radiasi, kerusakan jaringan (misalnya trauma). Selama VZV terus bereplikasi pada akar ganglion dorsalis yang terkena akan menyebabkan nyeri ganglionisitis. Peradangan dan nekrosis saraf dapat mengakibatkan neuralgia berat yang dapat menyebabkan virus menyebar ke saraf sensoris.6Infeksi VZV memicu imunitas humoral dan seluler, namun dalam mempertahankan latensi, imunitas seluler lebih penting pada herpes zoster. Keadaan ini terbukti dengan insidensi herpes zoster meningkat pada pasien HIV dengan jumlah CD4 yang menurun, dibandingkan dengan orang normal. Latensi adalah tanda utama VZV yang tidak diragukan lagi peranannya dalam patogenisitas. Sifat latensi ini menandakan virus dapat bertahan seumur hidup di host dan pada suatu saat akan masuk dalam fase reaktivasi yang mampu menjadi media transmisi penularan kepada seorang yang rentan.

Gambar. Patogenesis infeksi herpes zoster (Sumber: medscape.com)DermatomDermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. Dermatom pada dada dan perut seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda, sedangkan sepanjang lengan dan kaki, dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan.8Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles), dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu.8

Gambar. Gambaran dermatom sensorik tubuh manusiaV. Gambaran KlinisLesi herpes zoster dapat mengenai seluruh kulit tubuh maupun membran mukosa. Herpes zoster biasanya diawali dengan gejala-gejala prodromal selama 2-4 hari, yaitu sistemik (demam, pusing, malaise), dan lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal). Setelah itu akan timbul eritema yang dalam waktu singkat berubah menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit yang edema dan eritematosa. Vesikel tersebut berisi cairan jernih, kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustul dan krusta. Jika mengandung darah disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Jika disertai dengan ulkus dengan sikatriks, menandakan infeksi sekunder.1,6Masa tunas dari virus ini sekitar 7-12 hari, masa aktif berupa lesi baru yang tetap timbul, berlangsung seminggu, dan masa resolusi berlangsung 1-2 minggu. Selain gejala kulit, kelenjar getah bening regional juga dapat membesar. Penyakit ini lokalisasinya unilateral dan dermatomal sesuai persarafan. Saraf yang paling sering terkena adalah nervus trigeminal, fasialis, otikus, C3, T3, T5, L1, dan L2. Jika terkena saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, sedangkan pada saraf pusat sering dapat timbul gangguan motorik akibat struktur anatomisnya. Gejala khas lainnya adalah hipestesi pada daerah yang terkena.1,6

VI. DiagnosisPenegakan diagnosis herpes zoster umumnya didasari gambaran klinis. Komponen utama dalam penegakan diagnosis adalah terdapatnya gejala prodromal berupa nyeri, distribusi yang khas dermatomal, vesikel berkelompok, atau dalam beberapa kasus ditemukan papul, beberapa kelompok lesi mengisi dermatom, terutama dimana terdapat nervus sensorik, tidak ada riwayat ruam serupa pada distribusi yang sama (menyingkirkan herpes simpleks zosteriformis), nyeri dan allodinia (nyeri yang timbul dengan stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri) pada daerah ruam.3,9Pemeriksaan laboratorium direkomendasikan bila lesi atipikal seperti lesi rekuren, dermatom yang terlibat multipel, lesi tampak krusta kronis atau nodul verukosa dan bila lesi pada area sakral sehingga diragukan patogennya virus varisela zoster atau herpes simpleks. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah PCR yang berguna pada lesi krusta, imunoflouresensi direk dari spesimen lesi vesikular, dan kultur virus yang tidak efektif karena membutuhkan waktu 1-2 minggu.

VII. Pemeriksaan PenunjangUntuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa test yaitu :61. Tzanck smear Preparat di ambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsas, wrights dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84% Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simpleks virus2. Direct flurescent assay (DFA) Preparat di ambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah terbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA ini kurang sensitif. Hasil pemeriksaan cepat Membutuhkan mikroskop fluorescence Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus.3. Polymerase chain reaction (PRC) Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scarping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat. Sensitifitasnya berkisar 97-100% Test ini dapat menemukan nucleic acid dari varicella zoster.4. Biopsi Kulit Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intra epidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acanthokysis. Pada dermis bagian atas di jumpai adanya lymphocytic infiltrate.5. Kultur Virus Cairan dari lepuh yang baru pecah dapat diambil dan dimasukkan ke dalam media virus untuk segera dianalisa di laboratorium virologi. Apabila waktu pengiriman cukup lama, sampel dapat diletakkan pada es cair. Pertumbuhan virus varicella-zoster akan memakan waktu 3-14 hari dan uji ini memiliki tingkat sensitivitas 30-70%

VIII. PengobatanPada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik dan pengobatan yang di berikan bersifat simtomatis : Lesi berbentuk vesikel dapat diberikan bedak yang di oleskan di atas kulit membuat lapisan tipis di kulit yang tidak melekat erat sehingga penetrasi sedikit sekali. Efek bedak adalah :1,6 Mendinginkan Proteksi mekanis Antiinflamasi ringan karena sedikit efek vasokontriksi Anti pruritus lemah Mengurangi pergeseran pada kulit yang telipat (intertrigo) Mempertahankan vesikel/bula agar tidak pecah Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salep antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder Dapat diberikan antipiretik dan analgetik, tetapi tidak boleh golongan salisilat (aspirin) untuk menghindari terjadinya sindroma reye. Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat garukan.Obat Antivirus1,9 Pemberian anti virus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu penyembuhan lebih singkat Pemberian anti virus sebaiknya dalam jangka waktu kurang 48-72 jam setelah erupsi di kulit muncul Golongan anti virus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir, dan famasiklovir. Dosis anti virus oral untuk pengobatan varicella dan herpes zoster : Neonatus : asiklovir 500mg/m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari Anak (2-12 tahun) : asiklovir 4x20mg/kgBB/hari/oral selama 5 hari. Pubertas dan dewasa : Asiklovir 5x800mg/hari/oral selama 7 hari Valasiklovir 3x1gr/hari/oral selama 7 hari Famasiklovir 3x500mg/hari/oral selama 7 hari IX. PrognosisVaricella dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai komplikasi prognosis biasanya sangat baik sedangkan pada anak imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.10,11

7