LAPORAN KASUS BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

Pembimbing:dr. H. Suhajendro, Sp.U

Disusun Oleh:ZIHANH1A 010 032

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB2015

LAPORAN KASUSA. Identitas Pasiena. Nama: Tn. Ab. Jenis Kelamin: Laki-lakic. Umur: 55 tahund. Suku: Mbojo e. Agama: Islamf. Alamat: Sandubayag. Pekerjaan : Pedangangh. Tanggal MRS: 12 Januari 2015i. Tanggal pemeriksaan: 13 Januari 2015

B. Anamnesisa. Keluhan Utama: Sulit buang air kecil (BAK)b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 6 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan ini. Ketika memulai BAK pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit dan menekan perut bagian bawah agar air kencing bisa keluar. Pasien juga harus mengedan agar air kencing pasien keluar.Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pancaran air kencing pasien mulai melemah lalu terputus-putus. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil tidak puas dan merasa masih ada sisa air kencing di kandung kencing pasien. Pasien juga mengeluhkan sering BAK pada malam hari sekitar 8 kali.Sekitar 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan rasa ingin kencing yang tidak tertahan. Sejak saat itu pasien beberapa kali tidak bisa BAK sama sekali dan pasien ke RSUD Kota untuk dipasang selang kencing agar air kencing pasien keluar. Setelah selang kencing dicabut, pasien bisa BAK seperti sebelumnya.Pasien menyatakan 1 bulan yang lalu juga mengeluhkan nyeri pada saat BAK, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan tersebut tidak menjalar dan menghilang setelah BAK.Karena keluhan tersebut pasien berobat ke dokter spesialis urologi dan diperiksa menggunakan USG. Pasien kemudian dianjurkan untuk operasi. Pasien juga diberi resep 2 obat yang diminum pada pagi hari dan malam hari selama 10 hari. Setelah meminum obat tersebut pasien merasa ada perbaikan tetapi keluhan muncul kembali saat obat habis.Riwayat kencing berdarah disangkal, kencing berpasir atau batu disangkal, kencing bernanah disangkal, riwayat trauma pada saluran kencing disangkal, nyeri pinggang disangkal, demam disangkal, penurunan berat badan yang drastis disangkal, mual muntah (-). Susah buang air besar (BAB) dan BAB berdarah juga disangkal oleh pasien.c. Riwayat Penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengeluhkan hal serupa sebelumnya. Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), keganasan (-), riwayat operasi (-), riwayat pemakaian kateter (+).d. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak pernah memiliki keluhan serupa. Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), keganasan (-).e. Riwayat Pengobatan: Sebelumnya pasien pernah memeriksakan dirinya di RSUD Kota dengan keluhan tidak bisa BAK, dan di san pasien dipasangkan selang kencing dalam waktu setengah hari, lalu dilepas dan BAK dapat keluar seperti biasanya.Pasien berobat ke dokter spesialis urologi di RSUP NTB dan diperiksa menggunakan USG. Pasien kemudian dianjurkan untuk operasi. Pasien juga diberi resep 2 obat yang diminum pada pagi hari dan malam hari selama 10 hari. Setelah meminum obat tersebut pasien merasa ada perbaikan tetapi keluhan muncul kembali saat obat habis.f. Riwayat Alergi: Riwayat alergi terhadap makanan (-). Riwayat alergi terhadap obat-obatan (-).g. Riwayat SosialPasien bekerja sebagai pedagang. Kesehariannya, pasien sering duduk di pasar tempat dagangannya, riwayat merokok (+) sejak umur 15 tahun sebanyak 1 bungkus (12batang) perharinya sampai sekarang, riwayat minum kopi 4-5 x/hari sejak usia muda, riwayat minum extra joss jarang, jamu-jamuan (-).

C. Pemeriksaan FisikI. Status GeneralisKeadaan umum: SedangKesadaran: Compos mentisGCS: E4V5M6Status Gizi : normal BB = 70 kgTB = 170 cmBMI = 24,22

Tanda Vital (15/12/2014)TD: 110/70 mmHgNadi: 83 kali/menit, irama teratur, lemahRespirasi: 20 kali/menit, reguler, torako-abdominal.Suhu aksila: 36,8 CII. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala Bentuk dan ukuran: normal Rambut: normal Edema: (-) Nyeri tekan kepala: (-) Mata Simetris Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (+/+) Sclera: ikterus (-), hiperemia (-/-) Pupil: Rp +/+, isokor, bentuk bulat, 3 mm, Telinga Bentuk: normal, simetris antara kiri dan kanan. Liang telinga (MAE): normal, sekret (-/-), serumen (-/-). Nyeri tekan tragus: (-/-) Peradangan: (-/-) Pendengaran: kesan normal Hidung Simetris Deviasi septum: (-/-) Napas cuping hidung: (-) Perdarahan: (-/-) Sekret: (-/-) Penciuman : kesan normal Mulut Bibir: sianosis (-), pucat (-) Gusi: hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: lidah berselaput (-), Gigi geligi: normal Mukosa: normal Leher Deviasi trakea: (-) Pembesaran KGB: (-) Thorax Inspeksi :1) Bentuk dan ukuran dada normal simetris2) Pergerakan dinding dada simetris normal 3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), ictus cordis tampak di linea midclavicular sinistra.4) Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-).5) Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-)6) Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa jugularis: deviasi trakea (-).7) Tipe pernapasan torako-abdominal dengan frekuensi napas 20 x/menit. Palpasi :1) Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra2) Nyeri tekan (-), benjolan (-)3) Pergerakan dinding dada simetris

4) Vocal fremitus normal + +

+ +

+ +

Perkusi :1) Sonor pada kedua lapang paru2) Batas paru-jantung : Dextra ICS II linea parasternalis dekstraSinistra ICS V linea miclavicularis sinistra Auskultasi :1) Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).2) Pulmo: Vesikuler: + +

+ +

+ +

Rhonki basah: - -

- -

- -

Wheezing: - -

- -

- -

Abdomen Inspeksi :1) Distensi (-)2) Umbilikus masuk merata3) Permukaan kulit: ikterik (-), scar (-), massa (-), vena kolateral (-), caput medusa (-). Auskultasi :1) Bising usus (+) normal, frekuensi 19 kali/menit2) Metalic sound (-) Perkusi :1) Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen2) Nyeri ketok (-)3) Shifting dullness (-) Palpasi :1) Massa (-)2) Nyeri tekan - --

- --

- --

3) Murphy sign (-)4) Hepar/Lien/ren tidak teraba Pelvis-Inguinal : massa (-), pembesaran KGB (-) Anal-Perianal:a. Inspeksi : massa (-), fistel (-), kemerahan (-)b. Digital Rectal Examination:1. Tonus sfingter ani: mencengkram kuat2. Ampula rektum: tidak kolaps3. Mukosa rektum: licin4. Prostat : teraba membesar pada arah jam 11 sampai jam 1, permukaan licin, kosistensi padat kenyal, sulcus medianus menghilang, pole atas sulit dijangkau, nodul (-), sulit digerakan, nyeri tekan (-).5. Handscoen : feses (+), darah (-), lender (-). Ekstremitas

Ekstremitas Atas Akral hangat: +/+ Ikterik: -/- Deformitas: -/- Edema: -/- Sianosis : -/- CRT: < 2 detik

Ekstremitas Bawah Akral hangat: +/+ Ikterik: -/- Deformitas: -/- Edema: -/- Sianosis: -/- CRT: < 2 detik

III. Status lokalis Urogenitalia Regio CostovertebralisInspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada, hematom tidak ada, tidak tampak adanya massa.Palpasi : Tidak teraba massa, ballotemen ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi : nyeri ketok CVA (-/-) Regio SuprapubicInspeksi : kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak adaPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba. Regio Genitalia EksternaInspeksi : Tampak penis tersirkumsisi, OUE pada gland penis, tanda radang (-), skrotum tampak normal, hematom (-), edema (-), terpasang kateter.Palpasi : pada penis tidak teraba massa, tidak nyeri tekan, pada skrotum teraba dua buah testis kesan normal, nyeri tekan tidak ada.

D. ResumeLaki-laki, 55 tahun datang dengan keluhan sulit BAK sejak 6 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan ini. Ketika memulai BAK pasien membutuhkan waktu lama agar air kencing bisa keluar. Mengejan ketika ingin kencing. Pancaran air kencing melemah lalu terputus-putus. Keluhan BAK tidak puas (+) dan merasa masih ada sisa air kencing. BAK sering ketika malam hari sekitar 8 kali. Riwayat nyeri ketika kencing (+). Riwayat pemasangan kateter (+).Pasien compos mentis dengan vital sign dalam batas normal. Konjungtiva kedua mata didapatkan pterygium. Pemeriksaan fisik thorak dan abdomen dalam batas normal. Digital rectal examination ditemukan Tonus sfingter ani mencengkram kuat, ampula rektum: tidak kolaps, mukosa rektum licin, prostat : teraba membesar pada arah jam 11 sampai jam 1, permukaan licin, kosistensi padat kenyal, sulcus medianus menghilang, pole atas sulit dijangkau, nodul (-), sulit digerakan, nyeri tekan (-), handscoen : feses (+), darah (-), lendir (-).E. DiagnosisSuspect benign prostatic hyperplasia (BPH)F. Planning Diagnosis1. Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, kimia darah (GDS, SGOT, SGPT, Ur, Cr).2. USG abdomen3. Foto thorax4. Patologi Anatomi5. Cystografi6. Uroflowmetry7. PSA

G. Pemeriksaan Penunjang1. Darah Lengkap (6 Januari 2015)Darah Lengkap Batas Normal

HB: 14,1 g/dl RBC: 4,61 x 106/LHCT: 39,5 %MCV: 85,7 flMCH: 30,6 pgMCHC: 35,7 g/dlWBC: 8,91 x 103/LPLT: 383 x 103/LHB: 11,5-16,5 g/dl RBC: 4,0-5,0 x 106/LHCT: 37-45 %MCV: 82-92 flMCH: 27-31 pgMCHC: 32-37 g/dlWBC: 4-11 x 103/LPLT: 150-400 103/L

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (6 Januari 2015)ParameterNilai Normal

GDS: 115 mg/dlGDS: