BAB 2LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. Butet BayaniUmur

: 19 tahun

Jenis kelamin: Perempuan Alamat

: Blang JreunAgama

: Islam

ANAMNESIS Keluhan utama: Nyeri payudaraRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri payudara sebelah kiri lebih kurang sudah 3 bulan, demam negative, nyeri posotif, bengkak positif, pus positif, eritema positif, putting retruksi kedalam, mual dan muntah negatifRiwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit sepeti ini sebelumnya disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit seperti yang di alami pasien disangkal. Anamnesis Sistem: - Sistem saraf pusat : nyeri kepala (+)

- Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-) berdebar (-)

- Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (-) hidung berair (+)

- Sistem gastrointestinal : mual (-) muntah (-) BAB (+)- Sistem urogenital : tidak ada gangguan BAK

- Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas

- Sistem integumentum : sianosis(-), ikterik (-) C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: baik, kesan gizi cukup

Kesadaran

: compos mentis, GCS: E4M6V5

Vital Sign

TD

: 110/70 mmHg

HR

: 76 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

T

: 35,9 C

Berat badan

: 45 kg

Tinggi badan

: 155 cm

1. Kepala Bentuk kepala: simetris, deformitas (-), tanda trauma (-)

Rambut: hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Nyeri tekan : (-)

Mata

: konjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), radang (-/-)

Hidung: simetris, deformitas (-), sekret (-), darah (-)

Mulut

: tidak ada gangguan dalam membuka rahang, tampak arkus faring, uvula dan palatum molle, darah (-), susunan gigi baik

Telinga: nyeri tekan tragus (-), darah (-)

2. Leher Trakea

: deviasi (-)

Kelenjar tiroid : tidak membesar

Kelenjar limfe: 3. Dada a. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi

: Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: S1-S2 reguler, bising (-)

b. Pulmo Inspeksi: tanda trauma (-), deformitas (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)

4. Abdomen Inspeksi: kulit abdomen intak, jejas (-), sikatrik (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani

5. Genital Tidak dilakukan pemeriksaan genital

6. Ekstremitas a. Superior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), keterbatasan gerak (-/-), hangat (-/-) pucat (-/-)b. Inferior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), keterbatasan gerak (-/-), hangat (-/-), pucat (-/-) PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb

: 11,2 g/dlEritrosit

: 4,1x106Leukosit

: 13.800 (LHematokrit

: 35%Trombosit

: 276x103/(LGolongan darah: ODIAGNOSIS KERJA - Abses mamaeLAPORAN ANESTESIPreoperatif Pasien menjalani program puasa selama kurang lebih 6 jam sebelum operasi dimulai. Keadaan pasien tenang, kooperatif, nadi 84 x/menit, RR 76 x/menit, suhu 35,9 OC. Jenis operasi

: Eksisi Abses Jenis anestesi

: Anestesi TIVAPremedikasi

: Pethidine Medikasi

: Ketalar

Sedacum Ranitidine

KetorolacTeknik anestesi:

Preoksigenasi 5 menit Induksi IVRespirasi

: Sistem control

Posisi

: Terlentang (supine)Cairan

: infus RL 500 mlKeadaan akhir pembedahan: Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Baik

Tekanan darah

: 125/72 mmHgFrekuensi nafas

: 20x/menitFrekuensi nadi

: 84x/menit Suhu

: 36C

Pemantauan Selama Anestesi

O2

: 2 liter

SpO2

: 98-99%

Mulai anestesi

: 10.30 WIB

Mulai operasi

: 10.40 WIBTekanan Darah dan Frekuensi Nadi

Pukul (WIB)

Tekanann darah (mmHg)

Nadi (kali/menit)

10.45

125/72

76

10.50

120/70

8410.55

123/72

80

11.00

115/71

78

11.05

119/70

82

11.10

155/72

80Recovery Setelah operasi selesai pasien dipindahkan ke recovery room dan diobservasi berdasarkan Aldrete Score. Jika Aldrete Score 8 dan tanpa ada nilai 0 atau Aldrete Score > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal.

tekanan darah

: 115/70 mmHg

nadi

: 83 kali/menit

saturasi oksigen

: 99%

observasi dengan Aldrete Score: 9

Kesadaran

: sadar, orientasi baik

Pernapasan

: napas dalam, teratur

Sirkulasi

: baik

Warna

: merah muda, SaO2 > 92% Aktivitas

: 4 ekstremitas dapat digerakkan

Program post operasi : - Awasi vital sign dan kesadaran

- Posisi tidur terlentang tanpa bantal sampai sadar

- Sadar penuh boleh minum secara bertahap

- Lain-lain sesuai dokter bedah

- Emergensi lapor dokter anestesi.