LAPORAN KASUSDipresentasikan pada tanggal : 12 April 2011

Oleh :Rara Faudiah05.48866.00267.09

Pembimbing :dr. Dalidjo, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWAFakultas Kedokteran Universitas MulawarmanRSKD Atma Husada MahakamSamarinda2011

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan pada hari Jumat, 8 April 2011 pukul 17.00 WITA, di IGD Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber Heteroanamnesis dengan suami pasien dan autoanamnesis dengan pasien sendiri.

Identitas Pasien Nama : Ny. MJenis Kelamin: PerempuanUsia: 28 tahunStatus Perkawinan: KawinAgama: IslamSuku: CinaPendidikan: SMA (lulus)Pekerjaan: Tidak BekerjaAlamat : Jl. Flores No.27 Desa Pelabuhan SamarindaDikirim oleh: Keluarga Pasien

Status Praesens1. Status InternusKeadaan Umum: kurang rapi, kooperatif, tidak tenang (sesekali mengumpat dan menangis)Kesadaran : CM, orientasi (+) baik waktu, nama dan tempat, atensi (+).Vital Sign a. Tekanan Darah: 140/110 mmHgb. Nadi: 84 x/menitc. Pernapasan: 24 x/menitd. Suhu: 36,70CBentuk Badan : AstenikusSistem Kardiovaskular: Tidak ditemukan kelainanSistem Respiratorik: Tidak ditemukan kelainanSistem Gastrointestinal: Tidak ditemukan kelainanKelainan Khusus: Tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologikus Urat saraf kepala: Tidak ditemukan kelainan Gejala Rangsang Selaput Otak: Tidak ada Tekanan Intra Kranial: Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Mataa. Gerakan: Normalb. Persepsi: Normalc. Pupil: Isokord. Diplopia: Tidak adae. Visus: 6/6

3. Status PsikiatrikusHeteroanamnesisDiperoleh dari : Tn.DAlamat: Jl. Flores No.27 Desa Pelabuhan Samarinda Pekerjaan: Pedagang Hubungan dengan Pasien: Suami pasien

Sebab Utama Masuk Rumah Sakit :Mengamuk

Riwayat Penyakit Sekarang :Heteroanamnesis:Pasien mengamuk saat meminta uang kepada suaminya dengan alasan untuk membeli pulsa. Pasien mulai sering marah-marah dan mengamuk 2 minggu sebelum masuk rumas sakit. Pasien sering mengungkit-ungkit mengenai kondisi ekonomi keluarga yang terpuruk akibat usaha keluarga yang bangkrut sejak 1 tahun yang lalu sehingga kini memiliki banyak hutang. Jika marah, pasien juga seringkali mengumpat dan mencaci maki suami dan anggota keluarga yang lain. Pasien pernah mencoba bunuh diri dan membunuh suaminya sendiri.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pemakaian Napza/alkohol (-)

Gambaran kepribadian :Pasien merupakan pribadi yang supel, terbuka namun sensitif.

Riwayat Pendidikan di Sekolah : Pasien lulus SLTA. Prestasi sekolah penderita cukup dan tidak pernah tinggal kelas. Pernah berkeinginan melanjutkan sekolah di Psikologi namun gagal.

Riwayat bekerja : Pasien membantu orang tua mengelola toko emas yang beberapa tahun lalu merupakan toko emas besar di Samarinda.

Riwayat Perkawinan : Pasien menikah usia 20 tahun dengan pria pilihannya sendiri dan memiliki 1 anak laki-laki dan 3 anak perempuan. Sebelum menikah, pasien mengaku pernah melakukan hubungan dengan suaminya yg sekarang dan menghasilkan 1 anak yang kini ditaruh dip anti asuhan. Pasien tinggal bersama suami dan keempat anaknya serta 1 orang pembantu.

Riwayat Sosial-ekonomi Keluarga :Termasuk golongan keluarga yang menengah ke atas.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.Riwayat religious : Pasien merupakan muallaf yang masuk Islam saat menikah dengan suaminya yang bersuku Sunda. Pasien mengaku belum menjalankan ajaran Islam secara baik sehingga ia belum berani menggunakan jilbab saat ini.

Hubungan dengan keluarga Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara. Orang tua pasien masih tinggal bersama. Pasien berulangkali berkata ingin membahagiakan ibunya meskipun ibunya tidak terlalu perduli dan percaya lagi padanya. Saat menikah, pasien tidak tinggal bersama orang tua lagi. Pasien sangat menyayangi kakak laki-lakinya, meskipun menurutnya, keluarga mereka sudah tidak lagi perduli dengan kakaknya karena menganggap kakaknya pernah menggunakan narkoba.

Genogram

Pasien

Autoanamnesis : Pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dan sedang sakit. Namun pasien mengaku marah-marah hingga menghancurkan isi rumah karena kesal dengan suami yang tidak mau memberinya uang untuk membeli pulsa. Pasien beranggapan baik suami maupun anggota keluarganya yang lain tidak ada lagi yang perduli dan percaya padanya serta hanya memikirkan uang dan urusan dunia saja. Pasien menyebutkan bahwa dulunya, keluarga besarnya adalah pemilik toko emas terbesar di Samarinda, namun bangkrut karena uang yang mereka kelola selama ini adalah uang haram. Pasien mengaku memiliki anak yang dirawat di panti asuhan oleh suaminya karena anak tersebut adalah hasil hubungan mereka sebelum menikah. Pasien kerap berteriak ingin bercerai dari suami yang sudah menikahinya sejak 7 tahun yang lalu karena menganggap suaminya bukanlah kepala rumah tangga yang bertanggung jawab dan tidak pernah membahagiakannya. Pasien mengaku beberapa kali mencoba bunuh diri namun gagal karena Allah masih menginginkannya hidup.

1. Penampakan Umum: Kurang rapi.2. Sikap dan Kelakuan: tidak tenang (sesekali mengumpat dan menangis) namun kooperatif3. Kontak Verbal: Verbal (+), Visual (+)4. Reaksi Emosional: Labil5. Keadaan Afektif: Normal6. Preokupasi Utama: -7. Gagasan Rasa Bersalah: (-)8. Pandangan Masa Depan: Pasien berpandangan bahwa orang di sekelilingnya sudah tidak ada lagi yang perduli dan percaya padanya selain kakak tertuanya.9. Orientasi: Tempat (+), waktu (+), orang (+)10. Kehilangan Minat: (-)11. Penurunan Aktivitas: Menurun12. Tentumen Suicide: (+)13. Tidur Terganggu: (+)14. Nafsu Makan: Normal15. Badan Lemah: (-)

Intelegensia :1. Taraf Pendidikan: Lulus SLTA2. Keadaan Intelek: Kesan baik3. Kemampuan Menyampaikan Pendapat : Kesan cukup4. Pengertian Tentang Diri: Mengingkari diri sedang sakit.

IKTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Keadaan UmumKesadaran: CMSikap: KooperatifTingkah Laku: Tidak tenang (sesekali mengumpat dan menangis)Perhatian: (+)Inisiatif: (+)Ekspresi Wajah: NormalVerbalisasi : NormalKontak Psikis: ada2. Keadaan Spesifika. Keadaan afektifi. Stabilitas: Labilii. Pengendalian: Dapat diarahkaniii. Arus Emosi: Labiliv. Demensi: (-)

b. Keadaan dan Fungsi Inteleki. Daya Ingat: Kesan Normalii. Daya Konsentrasi: Normaliii. Orientasi: tempat (+), waktu (+), orang (+)c. Keadaan Sensasi dan Persepsii. Ilusi: (-)ii. Halusinasi: (-)d. Keadaan Proses Berfikiri. Kecepatan: Cepatii. Mutu: asosiasi longgariii. Isi: Waham (-)e. Kelainan Instiktuil dan Perbuatani. Kegaduhan Umum: (-)ii. Psikomotor: Dalam batas normaliii. Pemeriksaan lain-lain : Tidak dilakukan.

3. Diagnosis : obs. Psikotik akut

Formulasi DiagnosisSeorang pasien wanita, usia 28 tahun, suku Cina, beragama Islam (muallaf), menikah, pendidikan terakhir SLTA, tidak bekerja, tinggal di Jl. Flores No.27 Desa Pelabuhan Samarinda. Masuk RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda pada hari Jumat, 8 April 2011 pukul 17.00 WITA, diantar oleh keluarganyaPasien mengamuk dan menghancurkan isi rumah. Pasien berulangkali mengumpat suaminya dengan kata-kata yang kotor dan ingin meminta cerai. Pasien pernah mengancam untuk bunuh diri beberapa kalin namun gagal dan mulai sering marah-marah sejak 2 minggu sebelum MRS. Pasien juga pernah mengancam akan membunuh pasiennya dengan pisau saat marah. Pada pemeriksaan fisik dari status internus dan neurologikus tidak didapatkan kelainan. Tidak diketahui adanya riwayat pemakaian obat-obatan dan alcohol. Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan kurang rapi, kooperatif ,kontak verbal (+) dan visual (+), emosi labil, orientasi baik tempat, waktu dan orang normal. proses fikir cepat, asosiasi longgar, waham (-), persepsi halusinasi (-), ilusi (-), ADL (+) mandiri, psikomotor meningkat, intelegensi cukup.

Diagnosis Multiaksial :

1. Aksis I: Obs. Psikotik Akut 2. Aksis II : tidak ada diagnosa3. Aksis III: tidak ada diagnosa4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga dan ekonomi.5. Aksis V: GAF 70-61Terapi : Farmakoterapi: Haldol 5 mg 2 x tabTHD 2 mg 2x1 Psikoterapi Psikoreligius

Prognosis :Dubia at malam

12