Laporan Kasus
9
STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 60 tahun Pekerjaan : wiraswasta Agama : Islam Alamat : Pulo gadung Tgl pemeriksaan : 04 Agustus 2015 ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 3 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sesak ± 3 jam SMRS. Sesak datang mendadak saat pasien pulang kerja. Awalnya badan terasa meriang, lemas, gemetaran dan lalu sesak yang tidak tertahankan. Mual (+), muntah (+) 1 kali, Demam (-) 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, muntah bercampur makanan dengan jumlah tidak banyak. Keluhan juga disertai dengan sesak napas dan nafsu makan menurun. Pasien sering merasa lemas dan kadang- kadang kaki terasa kebas. Demam disangkal.
-
Upload
noerlailatul-fitrah -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
description
fg
Transcript of Laporan Kasus
STATUS PASIENIDENTITAS PASIENNama : Tn. SJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 60 tahunPekerjaan : wiraswastaAama : IslamAlamat : Pul! a"unTl #emeriksaan : 0$ Austus %0&'ANA(NESIS )AUT*ANA(NESIS+,eluhan Utama : Sesak na-as sejak . jam S(/S/iwa0at Pen0akit SekaranPasien meneluh sesak 1 . jam S(/S. Sesak "atan men"a"ak saat #asien#ulan kerja. Awaln0a 2a"an terasa merian3 lemas3 emetaran "an lalu sesak 0anti"ak tertahankan. (ual )4+3 muntah )4+ & kali3 Demam )-+% hari se2elum masuk rumah sakit #asien jua meneluhkan mual "an muntah3muntah2er5am#ur makanan"enanjumlahti"ak2an0ak. ,eluhanjua "isertai"enansesakna#as "anna-sumakanmenurun. Pasienserinmerasalemas "anka"an- ka"an kaki terasa ke2as. Demam "isankal. & 2ulan 0an lalu3 #a"a 2aian kaki kiri #asien terluka3 namun luka saat inisu"ah menerin.Pasien "i "ian!sa D( sejak tahun %0063 saat itu #asien sem#at menalami#en!2atanD(3 namuntahun%006#asien2erhenti minum!2at "enanalasanmerasa su"ah sem2uh. Selama men"erita D(#asien menatakan su"ah a"a#enurunan2erat 2a"an&'k"an#asienmenakusulit men!ntr!l na-sumakan3serin 2uan air ke5il #a"a malam hari "an merasa haus./iwa0at Pen0akit Dahulu : Pasien serin merasa lemas se2elumn0a. /iwa0athi#ertensi3asma3"isankal. /iwa0at D(sejak tahun %006 "an ti"akterk!ntr!l/iwa0at Pen0akit ,eluara : Di keluarati"aka"a0anmen"eritakeluhan0ansamase#erti ini. /iwa0at Dia2etes mellitus3 hi#ertensi3 asma3 jantun"isankal. /iwa0at Aleri :/iwa0at aleri !2at-!2atan3 makanan3 "an 5ua5a "isankal./iwa0at Pen!2atan : Untukkeluhansaat ini #asien2elum2er!2at se2elumn0a.Pasien su"ah ti"ak k!nsumsi !2at "ia2etes/iwa0at Psik!s!sial :Pasien serin merasa la#ar3 na-su makan ti"ak terk!ntr!l.Pasien ti"ak mer!k!k "an k!nsumsi alk!h!lPE(E/I,SAAN 7ISI,,ea"aan umum : Tam#ak Sakit Se"an,esa"aran : 8!m#!smentis99 saat sakit ::0 kT9 : &60 5mStatus i;i : N!rm!weiht TANDA 2&.3%m="l3 leuk!sit%'.6&0.=uL3 >t.6C3kalium ..$% mm!l=L3 luk!sa .%. m="L3 a5et!n 2l!!" 0.6 mm!l=LDA7TA/ (ASALA>,et!asi"!sis "ia2etikumD( ti#e II ti"ak terk!ntr!lASSES(ENT&. @astr!enteritisS : #asien "atan "enan sesak . jam S(/S3 se2elumn0a a"a mual3 muntah )-+3"emam)-+3 serin merasa lemas.Pasien"i "ian!sa D( sejak tahun %0063saat itu #asien sem#at menalami #en!2atan D(3 namun tahun %006 #asien2erhenti minum!2at. Selamamen"eritaD(#asienmenatakansu"aha"a#enurunan2erat 2a"an&'k"an#asienmenakusulit men!ntr!l na-sumakan3 serin 2uan air ke5il #a"a malam hari "an merasa haus.* : TD &%0=603 na"i 6'?=menit3 // %6?=menit3 Suhu .63608. Pa"a #emeriksaan la2!rat!rium"i"a#atkan >2 &.3% m="l3 leuk!sit %'.6&0.=uL3 >t .6C3 kalium ..$% mm!l=L3 luk!sa .%. m="L3 a5et!n 2l!!" 0.6 mm!l=LA : ket!asi"!sis "ia2etikumP :Dian!stik : Pemeriksaan -eses rutin "an #emeriksaan ulan elektr!lit.Tera#i : N!n-me"ikament!sa: o P!la hi"u# sehato Diet o E"ukasi (e"ikament!sa: o IU7D Na8l 0.FC6jam o Inj *me#ra;!le & ? &o Inj Insulin)>umulin+ &' unit
