OLEH:SYLVIA PERTIWI, S.KEDDIDIT FERIGNO, S.KED

PEMBIMBING:DR. HARUN HUDARI, SPPD

Laporan Kasussesak bertambah hebat sejak 1

hari smrs

Identifikasi

Nama : Ny. FUmur : 43 tahunJenis Kelamin : PalembangAlamat : Jl. Embacang no.3, 30 ilir/

Kemang ManisStatus : Sudah menikahPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamMRS : 06-03-2013

Anamnesis

Keluhan Utama:Sesak nafas yang bertambah hebat sejak 1 hari smrs

Riwayat Perjalanan Penyakit:± 1 bulan smrs os mengeluh sesak nafas bila beraktivitas berat, sesak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu atau emosi. Sesak tidak disertai suara nafas berbunyi atau mengi (-), terbangun malam hari karena sesak (-). Os nyaman tidur dengan 2 bantal yang tersusun tinggi, batuk (+), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-),sembab pada kedua kaki(-), demam (+), mual muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAB dan BAK biasa. Os tidak berobat.

± 1 minggu smrs os mengeluh sesak bila berjalan ± 50 meter, sesak berkurang dengan istirahat. Os makin sering mengeluh sesak. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu atau emosi. Sesak tidak disertai mengi, os susah tidur karena sesak bertambah jika berbaring. Batuk (+), dahak (+), warna putih, banyaknya ½ sdm, darah(-) nyeri dada (-), berdebar-debar (-),sembab pada kedua kaki (-), demam (-), nyeri sendi (+) mual (+) muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAB dan BAK biasa.

± 1 hari smrs os mengeluh sesak bertambah hebat, sesak tidak berkurang saat istirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak, batuk (+) dahak (+) warna putih banyaknya 1 sdm. nyeri dada (-), berdebar-debar (+),sembab pada kedua kaki (+), demam (-), mual (+) muntah (-), nyeri ulu hati (-) nyeri sendi (+) BAB dan BAK biasa. Os berobat ke IGD RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat demam, sakit tenggorokan ada nyeri sendi disangkal Riwayat korengan disangkal Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu Riwayat sakit jantung 3 tahun yang yang lalu (os diberi obar furosemid,

aspilet, dan captopril) Riwayat nyeri dada disangkal Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal

Riwayat sosioekonomi Os seorang ibu rumah tangga tinggal bersama suami seorang pekerjaan

buruh penghasilan ± Rp.1.200.000/bulan dan dua anak, satu anak putus sekolah.

Kesan: sosioekonomi rendah

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umumKeadaan sakit : tampak sakit beratKesadaran : kompos mentisTekanan darah : 100/70Nadi : 84 x/menitPernafasan : 28x/menitTemperatur : 36,8°CBB : 45 kgTB : 153 cmStatus Gizi : IMT 19,5 (normoweight)

Keadaan spesifik

KulitWarna sawo matang, eflouresensi (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), scar (-), spide nevi (-), pertumbuhan rambut normal, turgor baik, nodul subkutan (-) Kelenjar Getah BeningTidak ada pembesaran kelenjar getah bening di submandibula, leher, aksila dan inguinal . KepalaNormocepali, oval, simetris, deformitas (-), malar rash (-), alopesia

(-)  MataEksoptalmus dan endoptalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), reflek cahaya normal, pupil isokor. HidungEpistaksis (-), septum nasi dan mukosa normal, pernapasan cuping

hidung(-) TelingaNyeri tekan prosesus mastoideus (-), pendengaran baikk. MulutTonsil tidak ada pembesaran, atrofi papi (-), stomatitis (-), gusi

berdarah (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

LeherJVP (5+2) cmH20, kaku kuduk (-), pembesaran kelejar getah bening dan tiroid (-) DadaBentuk dada simetris, scar (-), spider nevi (-), venektasi (-), nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), retraksi dinding dada (-) Paru-paruI : statis dan dinamis simetris kanan dan kiriP : stem fremitus kanan dan kiri sama, sela iga tidak

melebar, nyeri tekan (-)P : sonor pada lapangan paru kanan dan kiri, A : vesikuler (+) normal, rhonki basah halus di kedua

basal paru. Wheezing (-)

JantungI : Iktus kordis terlihat di ICS 5 LAAP : Iktus kordis teraba di ICS 5 LAAP : Batas jantung atas ICS 2, batas jantung kanan linea parasternalis kanan

batas jantung kiri ICS 5 LAAA : HR: 94 x/m, murmur 3/6 di katup mitral dan trikuspid, gallop (-)  AbdomenI : Cembung, venektasi (-)P : Tegang, nyeri tekan (-), hepar teraba 4 jbac tepi tumpul permukaan rata

konsistensi kenyal, lien tak teraba.P : Timpani, Shifting dullnes (+), undulasi (-)A : Bising usus (+) normal

Genitalia externaTidak diperiksa  Ekstremitas atasNyeri sendi (-), Pucat (-), eritem palmar (-), edema (-), clubbing finger (+),

tremor (-), akral hangat, gerakan bebas, kekuatan 5.  Ekstremitas bawahVarises (-), edema pretibial (+), clubbing finger (-), nyeri sendi (-), pucat (-),

akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Thorax

Kondisi foto baikKanan dan kiri simetrisTrakea di tengahTidak ada pelebaran sela igaKondisi tulang-tulang baikCTR > 50%Sudut costoprenikus kanan dan kiri tajamDiafragma tenting (-)Parenkim: infiltrat (-)Kesan: Kardiomegali

ElektrokardiografiKesan: RVH, AF normoventrikular respon

EkokardiografiMS (+), MR (+), TR (+), RVH (+), LA

dilatasi (+)Kesan : sesuai dengan RHD 

RESUME Ny. F, 43 tahun masuk rumash sakit tanggal 6 maret 2013

dengan sesak nafas yang bertambah hebat sejak 1 hari smrs. ± 1 bulan smrs os mengeluh sesak nafas bila beraktivitas berat, sesak berkurang dengan istirahat. Os nyaman tidur dengan 2 bantal yang tersusun tinggi, batuk (+). ± 1 minggu smrs os mengeluh sesak bila berjalan ± 50 meter, sesak berkurang dengan istirahat. Os makin sering mengeluh sesak. Os susah tidur karena sesak bertambah jika berbaring. Batuk (+), dahak (+), warna putih, banyaknya ½ sdm, mual (+). ± 1 hari smrs os mengeluh sesak bertambah hebat, sesak tidak berkurang saat istirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak, batuk (+) dahak (+) warna putih banyaknya 1 sdm. Mual (+). Os berobat ke IGD RSMH. Riwayat demam,sakit tenggorokan, nyeri sendi disangkal, riwayat sakit jantung 3 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, tekanan darah 100/60mmHg, nadi 94x/mnt, reguler, frekuensi pernapasan 26x/mnt, suhu 36,8°C, IMT( 19,5), tekanan vena jugularis (5+2)cmH2O. Pada pemeriksaan jantung. Ictus kordis terlihat dan teraba di ICS 5 LAA, dan batas jantung kiri di ICS 5 LAA. HR: 84x/m, murmur sistolik di katup mitral dan trikuspid, gallop (-). Hati teraba 4 jbac, shiffting dullness (+), edema pretibial (+). Temuan laboratorium LED meningkat (102). Rontgen thorak kesannya kardiomegali. Elektrokardiografi meunjukan RVH dan AF dan echokardiografi kesannya RHD.

DIAGNOSIS KERJACHF e.c. MR/MS dan TR e.c. RHD + Atrial Fibrilasi normoventrikular responDIAGNOSIS BANDINGCHF e.c. MR/MS dan TR e.c. RHD + Atrial

Fibrilasi normoventrikular responCHF e.c. MS dan TR e.c. RHD + Atrial

Fibrilasi normoventrikular respon

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi Bedrest (posisi setengah duduk) Diet jantung II

Farmakologi IVFD D5 gtt X/mnt (micro) Furosemide amp 2x1 (20mg) Spironolactone 1x50 mg Captopril 2x6,25mg Digoksin 1x 0,25mg tab. Aspilet 1x80 mg Laxadyn syr 3x1C Omeprazole tab 1x 20 mg KCl 3x500 mg OBH 3x 1c

RENCANA PEMERIKSAAN- ASTO- Kultur Darah

 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad malam

Terima Kasih ^.^

Candra :Mengapa ditanyakan status ekonomi ?Indikasi pemberian KCL, captopril?DD lain?Kesan pemb. Apakah selalu terlihat pulsasi pada

pembesaran ventrikel kanan? Engky :RBH ? Perkusi didapatkan apa?Widi : rwyt sakit jantung dahulu ? Faktor

risikonya?Yosi : jika RHD, apa yang bs dicehag untuk

komplikasinya ?