DHF dengan TB Paru

Status pasien

IDENTITAS Nama : An. M. H Umur : 5 th 4 bln NRM : 42.37.06 Alamat : Penggilingan,

cakung jakarta timur Tanggal Masuk : 16 April 2009

ANAMNESIS - alloanamnesis dengan ibu pasien

Keluhan Utama : Demam sejak ± 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan : batuk (+), pilek (-), mual (+), muntah (-), pusing (+) , nafsu makan berkurang, nyeri menelan (-),badan pegal-pegal dan lemas. sakit perut (-), BAB mencret 3x/hari, BAK normal.

Riwayat Penyakit sekarang Demam sejak + 4 hari SMRS, demam

terus menerus tidak tergantung oleh waktu (pagi, siang, malam). Demam turun sementara dengan obat penurun panas. Os sudah berobat (namun lupa nama obatnya). Kejang (-), mimisan (-). Batuk (+), pilek (-). Mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun. BAB mencret 2 hari SMRS, dalam sehari bab 3x, cair, ampas -, darah -, lendir -. BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : TB Paru (+) sedang dalam pengobatan.

Riwayat Penyakit Keluarga : TB Paru (+), riwayat asma (-), alergi makanan atau obat (-).

Riwayat Persalinan : Lahir Spontan ditolong bidan , Cukup bulan (38 minggu )

Lahir langsung menangis , BBL 3000 gram , PBL 51 cm

Kesan : NCB SMK

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan :

usia Motorik kasar Motorik halus Sosial Bicara

4 bln Tengkurap,mengangkat

kepala

Menaruh benda di mulut Mencari benda yg

hilang

Tertawa saat bercanda

8 bln Duduk,merangkak Memegang benda dg ibu

jari &telunjuk

Bermain tepuk tangan Kata mama,papa

1 thn Berdiri Memasukan benda ke

mulut

Berpartisipasi dlm

bermain

Menyatakan 2 kata

2 thn Naik turun tangga Menunjuk mata &

hidungnya

Bermain dg teman

sebaya

Kalimat sederhana

3 thn Meloncat Mencorat coret di buku

gambar

Bermain ke tetangga

sekitar

Bicara dg baik

4 thn Berlari2 Menggambar benda2 Melakukan perintah2

sederhana

Bicara dg baik

5 thn Melompat Berhitung,bernyanyi Menirukan aktivitas

org dewasa

Bicara dg baik

Kesan : Tumbuh Kembang sesuai usia

Riwayat Imunisasi : - Saat Lahir : Hepatitis B - 1 bulan : BCG , Scar + ( 2mm ) , Hepatitis

B- 2 bulan : DPT 1 dan Polio 1 ( Puskesmas )- 4 bulan : DPT 2 dan Polio 2 ( Puskesmas )- 6 bulan : DPT 3 dan Polio 3

( Puskesmas ) , hepatitis B - 9 bulan : Campak Kesan : Lengkap , sesuai usia

Riwayat Lingkungan & Sosial: Os tinggal di daerah padat penduduk, dan disekitarnya ada yang menderita DBD.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital N = 132 x/ menit, teratur. RR = 32 x/ menit T = 39,2 °C Status Gizi: BB = 18 kg TB = 102 cmKesan status gizi baik

Kepala : bentuk normocepal, rambut hitam & kuat

Kulit : pteki (-), peradangan (-) Mata : konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/- ,

pupil isokor, refleks pupil baik simetris, mata cekung -/-

Hidung :epistaksis -/-, hipertrofi konka -/- Telinga : kanan: merah +, nyeri tekan +,

sekret -/-, kiri: normal Mulut : mukosa bibir kering, coated tongue

(+), faring hiperemis, tonsil T1 / T1 tidak hiperemis Leher : kelenjar tiroid tidak membesar, KGB teraba

di leher kanan, mobile, berukuran 3x2x1 cm, kiri tidak ada pembesaran

Thoraks

Thoraks: Paru:Inspeksi : Simetris statis dan dinamis , bentuk normal Palpasi : Vokal fremitus normal Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler +/+ , rh -/- ,whz -/- Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba linea midclavicula ICS 5Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis ICS 4 Batas jantung kiri linea midclavicula ICS 5 Auskultasi : SI – SII murni ,reguler , gallop (- ) , murmur (-)

AbdomenI = distensi abdomen (-), asites (-)A = Bising usus (+) NP = Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri tekan ringan

& dalam (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-) P = tympani pada seluruh kuadran abdomen Genitalia : laki-laki  Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat,

capilary refill (N), Refleks fisiologis : Patella +/+, Achilles +/+,

Trisep +/+, bisep+/+ Refleks patologis : babinsky (-).

Pemeriksaan penunjang

Hb: 12,4 gr/dl Ht: 36 % Trombosit: 168 ribu Leukosit: 3000 mm3

Resume

Anak usia 5 thn 4 bln dtg diantar orang tuanya dg keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, turun sementara dengan obat penurun panas, epistaksis -, mual +, muntah -. Os juga mengeluh nafsu makan menurun. BAB cair sejak 2 hari SMRS, BAK normal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nadi 132 x/menit, pernapasan 32 x/menit, teratur serta suhu 39,20C. OS tampak lemas, bibir OS terlihat kering ditemukan coated tongue, faring tidak hiperemis dengan tonsil T1/T1. di temukan pembesaran kelenjar getah bening kanan ,mobile dengan ukuran 3x2x1 cm, tidak nyeri tekan. Tidak ditemukan manifestasi perdarahan kulit. Jantung dan paru-paru dbN, tidak ditemukan nyeri tekan epigastrium dan BU terdengar normal. Pada ekstremitas, akral teraba hangat. Hasil lab menunjukkan Hb: 12,4 gr/dl, Ht: 36 %, Trombosit: 168 ribu, Leukosit: 3000 mm3

Analisa kasus

Daftar masalah DHF TB Paru

DHF

Atas dasar: Anamnesis: Demam sejak + 4 hari

SMRS, demam terus menerus tidak tergantung oleh waktu (pagi, siang, malam). Demam turun sementara dengan obat penurun panas. Mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun. BAB mencret 2 hari SMRS, dalam sehari bab 3x, cair, ampas -, darah -, lendir -.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital N = 132 x/ menit, teratur. RR = 32 x/ menit T = 39,2 °C

Pemeriksaan penunjang

Hb: 12,4 gr/dl Ht: 36 % Trombosit: 168 ribu Leukosit: 3000 mm3

Dipikirkan DHF Rencana terapi:- IVFD Asering 20 tpm - P. Bactrim 50 ml 2x1- Trolit 2x1- Comtusi syr 3x1 cth- Sanmol 3x1- Nifural syr 3x1 cth- Soclaf 4x400- Imbost force 2x1

TB Paru

Atas dasar: Anamnesis: TB Paru (+) sedang dalam

pengobatan, di lingkungan rumah: TB Paru +

Pemeriksaan fisik: KGB teraba di leher kanan, mobile, berukuran 3x2x1 cm, merah -

Rencana terapi:- Rifampisin 1x1- INH 1x1

Monitoring H2TL

Tgl/jam Hb (gr/dl) Ht (%) Trombo (ribu)

Leuko (mm3)

Ket

16 april/06.00

11,3 34 160 3200

17 april/06.00

13,0 39 100 3300 Haemacel 20 tpm selang-seling dengan RL

17 april/18.00

12,7 38 93 2400

18 april/12.00

12,5 38 49 3900

18 april/18.00

12,5 38 47 4400 Haemacel lanjut

Monitoring H2TL

Tgl/jam Hb (gr/dl) Ht (%) Trombo (ribu)

Leuko (mm3)

Ket

19 april/06.00

12,6 37 50 5700 Haemacel II

19 april/18.00

12,9 37 67 3100

20 april/06.00

12,3 36 63 5700 Haemacel lanjut

20 april/18.00

11,9 34 93 7100 Haemacel lanjut 1x lagi

21 april/06.00

11,0 33 137 4700

21 april/18.00

10,9 34 140 7400 Rencana pulang bsk

22 april/06.00

11,5 36 162 7400

SOAP

TGL SUBJECTIVE

OBJECTIVE ASSESMENT

PLANNING

16/4/09 Demam +, mual +, nafsu makan menurun, BAB cair +

T: 39,2, N: 120, RR: 25. tampak lemas, karal hangat

Febris ec DHF + TB paru sedang dalam pengobatan

Cek ulang H2TL/12 jam, IVFD asering 20 tpm, bactrim 2x1, nifural syr 3x1 cth, comtusi syr 3x1 cth,

17/4/09 Demam +, mual berkurang, BAB cair berkurang

T: 37,5, N: 110, RR: 25

Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan

Th/ teruskan

18/4/09 Demam menurun, mual -, BAB cair -

T: 37, N: 110, RR: 25

Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan

Th/ teruskan

TGL SUBJECTIVE

OBJECTIVE ASSESMENT

PLANNING

19/4/09 Demam menurun, mual -, BAB cair -

T: 37, N: 110, RR: 25

Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan

Th/ teruskan

20/4/09 Demam -, mual -, BAB cair -

T: 36, N: 100, RR: 20

Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan

Th/ teruskan

21/4/09 Keluhan - T: 36, N: 100, RR: 20

Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan

Rencana pulang besok

22/4/09 Keluhan - T: 36, N: 100, RR: 20

Febris ec DHF + TB paru dalam pengobatan

Terima kasih