LAPORAN KASUS

DIFTERI

Oleh:

Imamatul Hikmah 0810710056

Indra dewi R 0810710057

Domy Pradana Putra 0810713061

Ernina Rahmatika Muis 0810713063

LABORATORIUM /SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR SAIFUL ANWAR

MALANG

2012

I. Identitas Pasien Nama: An Adam Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 5 tahun 7 bulan Tanggal Lahir: 6 Juni 2006 Alamat: Wonosari, Pasuruan Masuk Rumah Sakit: 30 Januari 2012

II. Data orang tua

AyahNama: HarjadiUmur: 37 tahunPekerjaan : pedagang Pedagang : SMA

IbuNama: HalimatusUmur: 35 tahunPekerjaan : pedagangPendidikan : SMA

III. Anamnesis1. Keluhan Utama: Sakit sewaktu menelan2. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri telan sejak 2 hari SMRS, tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak ada sesak. Demam sejak 1 hari SMRS sampai sewaktu MRS. Pasien tidur ngorok sejak satu hari SMRS. BAB lembek 1 kali dengan lender dan darah kurang lebih 2 tetes, sebelumnya tidak pernah mengalami hal serupa.

3. Riwayat Penyakit KeluargaBapak pernah menderita penyakit liver

4. Riwayat PersalinanLahir Spt.B. Berat badan lahir 2700, langsung menangis, biru (-), kuning (-). Ibu perdarahan post partum, segera MRS di Mutiara Bunda dan tranfusi.

5. Riwayat KehamilanIbu sering muntah saat hamil 2-3 bulan. Terdapat demam pada kehamilan 6-7 bulan. Tidak ada keputihan, tidak ada trauma dan tidak ada perdarahan.

6. Riwayat ImunisasiLengkap (tanpa KMS)

7. Riwayat Tumbuh KembangJalan usia 18 bulan

Pseudomembran

T2

Faring hiperemi

Pseudomembram

T3

Bicara usia 18 bulan

8. Riwayat Makan Dan MinumASI : 0-2.5 tahunBubur susu : 6 bulan – 12 bulanNasi tim : 12 bulan – 18 bulan Nasi : 18 bulan – sekarangMakan 3 kali sehari

IV. Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan fisik (19-01-2012)

Keadaan umum- Tampak sakit sedang, GCS 456, compos mentis, tidak sesak.

Tanda vital - Denyut nadi : 108 x / menit- Laju pernafasan : 32 x / menit- Suhu aksila : 38.8 °C- Tekanan Darah : 90/60

Status Antropometri- Tinggi Badan : 110 cm - Berat Badan : 15 kg - Berat badan ideal : 20 kg- Berat Badan Ideal (%): 75 % (gizi kurang)- Lingkar Lengan Atas : 16 cm

Kepala- LeherK/L Anemis: -/-Ikterik : -/-Cyanosis : -/-Edema : -/-Pseudomembran (+) T2/T3, faring hiperemi

ThoraxSimetris, retraksi - , thorak : vesikuler, wh: -, rh -/-

Cardio : S1/S2 tunggal M – G – Abdomen- Soefl, Bising usus + normal, meteorismus -, - H/L : ttb

Extremitas

- akral hangat, CRT: <2 detik. - Anemis --/--, icterus --/--, cyanosis --/--, edema --/--

V. Pemeriksaan Penunjanga. Hasil laboratorium

VI. Rencana Diagnosis DL, CRP, UL, GDA, SE Swab tenggorok pasien dan keluarga EKG

VII. Diagnosis Kerja Difteri tonsil dengan nyeri telan dan demam

VIII. Rencana Terapi- ADS 60.000 iu- Eritromisin 4 x 200 gr- Parasetamol sirup - Diet : bubur, susu 3 x 200 cc- bedrest

IX. Recana Monitoring- Monitoring tanda-tanda vital- Tanda perluasan pseudomembran ke laring- Tanda obstruksi laring- Tabda miokarditis

X. Rencana Edukasi- Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang keluhan dan penyakit

penderita, tentang komplikasi yang bias terjadi, prognosis dan tata laksana di RSSA