LAPORAN KASUS
Click here to load reader
-
Upload
bryan-retno-nugr -
Category
Documents
-
view
585 -
download
2
Transcript of LAPORAN KASUS
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 6 September 2008
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Nama Ayah : Tn. E
Nama Ibu : Ny. N
Pekerjaan/pangkat : IRT
Alamat Rumah : Paseban,Jakarta Pusat
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi / Indonesia
No. Rekam Medis : 123148
Masuk Rumah Sakit Tanggal : 2 - 12 - 2010
Datang sendiri/dikirim oleh : diantar oleh orang tuanya
Diagnosa pulang : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang
Sembuh/belum sembuh/pulang paksa/meninggal : Sembuh
II. ANAMNESIS
Alloanamnesa (ibu pasien)
Keluhan Utama : BAB mencret sejak 1 hari SMRS ± 7 x sehari
Keluhan Tambahan : muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RS MRM dengan diantar orangtuanya dengan keluhan BAB
mencret sejak 1 hari SMRS.Keluhan mencret ini kurang lebih 7 kali/hari. Dengan BAB
konsistensi cair lebih banyak dari ampas, volume BAB @ ± ¼ gelas aqua, warna kuning,
menyemprot, lender (+) ,darah (-), bau busuk (+).Keluhan mencret disertai dengan muntah
sebanyak 3 x setelah minum susu, muntah isi cairan susu. Sejak 5 hari yang lalu, pasien juga
mengeluh batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening warna putih, disertai demam
1x, turun dengan pemberian obat. Pasien sudah berobat ke Puskesmas, batuk-pilek sudah
berkurang, dan tidak demam lagi. Namun pada HMRS, setelah mencret, pasien kembali
1
demam yang timbul perlahan dan naik turun. Selama sakit nafsu makan berkurang,
sedangkan nafsu minum meningkat.Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya.Pasien
Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Diare saat berumur 7 bulan
Riwayat Penyakit Keluarga :
-
Riwayat Pengobatan yang diperoleh :
-
Keluhan lain yang tidak berubungan dengan penyakit sekarang :-
Riwayat Kehamilan
Riwayat Kehamilan : P4 A0
Perawatan antenatal : tidak teratur
Tempat Lahir : Puskesmas
Ditolong oleh : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Berat badan lahir : 2600 gram
Usia gestasi : 38-39 minggu
Kelainan bawaan : tidak ada
Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis, anggota tubuh lengkap
Anak ke 4 dari 4 anak
Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi I : 12 bulan
Psikomotor : duduk : 12 bulan jalan : 17 bulan
bicara : belum
Gangguan perkembangan : disangkal
Riwayat Makanan
Umur ASI / PASI Sayur/Buah/biscuit Bubur susu Nasi Tim
2
0 – 2 bulan ASI
2 – 4 bulan ASI
4 – 6 bulan ASI Bubur susu
6 – 8 bulan ASI Sayur.Pisang, biskuit Bubur susu
8 – 10 bulan ASI Sayur,Pisang, biskuit Bubur susu Nasi tim saring
Susu, merk, dan takaran : -
Kesulitan makanan : -
Kesan (pola, kualitas dan kuantitas) : cukup
Riwayat Imunisasi
Hepatitis : 1 x (usia 1 bulan)
BCG : 1 x (usia 0 bulan)
DPT : 3 x (usia 2, 4, 6 bulan)
Polio : 4 x (usia 0, 1, 2, 4 bulan)
Campak : -
Anggota lain yang serumah : Kakak Perempuan (20 thn dan 8 thn)
Kakak Laki-laki (17 thn)
Masalah dalam keluarga : tidak ada
Perumahan : cukup padat
Keadaan rumah : ventilasi baik
Daerah lingkungan : bersih
Sumber air lingkungan : pompa air
Sumber air lain : sumur
Data orang tua
DATA AYAH IBU
Umur sekarang 47 40
Perkawinan ke 1 1
Umur saat menikah 22 20
Pendidikan terakhir SMA SMP
3
Agama Islam Islam
Suku bangsa Betawi- Indonesia Betawi – Indonesia
Keadaan kesehatan Baik Baik
Penyakit - -
Kosanguitas - -
III. PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan sekarang : 9 kg
Berat badan sebelum sakit : 9,7 kg
Frekuensi nadi : 124 x / menit, reguler, isi cukup
Frekuansi nafas : 32 x / menit
Suhu tubuh : 360 C
Turgor : baik
Dispneu : -
Keadaan Umum
Keadaan sakit : agak rewel
Kesadaran : CM
Gizi : baik
Kepala
Bentuk kepala : normocephal
Rambut : hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : belum menutup sempurna (Cekung)
Mata
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Cekung : cekung
Air mata : +/+
Telinga
Perdarahan : tidak ada
Serumen : tidak ada
4
Lubang : lapang
Gendang : intak
Hidung
Septum : deviasi -/-
Sekret : sekret -/-
Mulut
Bibir : mukosa bibir tampak kering
Lidah : coated tongue (-)
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : tidak hiperemis
Sekret tenggorok : tidak ada
Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung: Inpeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abomen
Inspeksi : cembung, defans muskuler (-)
Palpasi : supel, NTE (+), NT (-), NL (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
5
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, NK (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Ekstrimitas : akral hangat, edem dan cyanosis (-)
Refleks fisiologis :
+ +
+ +
Refleks patologis : Babinsky (-)
Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
Hb : 9,4 gr% ( 13,5 - 18 )
Ht : 32 % ( 0 - 10 )
Leukosit : 16100 /ul ( 4.500 - 10.700 )
Trombosit : 660.000/ul
2. Elektrolit :
Kalium : 2,6 mEq/L
Na : 139 mEq/L
Cl : 111 mEq/L
3. Widal : + (positif) 1/80
6
R E S U M E
I. Anamnesis
Anak laki-laki umur 2 tahun 2 bulan, BB 9 Kg,
BAB mencret sejak 1 hari SMRS
BAB mencret ± 7 kali/hari,
BAB cair, volume ± ¼ gelas aqua, warna kuning, menyemprot,
lender (+),darah (-), bau busuk (+).
Muntah sebanyak 3 x setelah minum susu, isi cairan susu.
5 hari SMRS batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening
warna putih, disertai demam 1x turun dengan pemberian obat.
Nafsu makan berkurang, nafsu minum meningkat.
Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya.
Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang.
II. Pemeriksaan Fisik
UUB : Cekung
Mata : Cekung, air mata (-)
Mulut : Bibir kering
Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Cembung, Turgor menurun, Bising usus (+) meningkat.
Genitalia : Anus Kemerahan sekitarnya
Ekstremitas : Akral dingin
III. Laboratorium
Darah : Leukositosis
Trombositosis
Elektrolit : Hipokalemi
IV. Diagnosis Kerja
Diare Akut dengan Dehidrasi sedang dan Hipokalemia
V. Diagnosa Banding
7
Diare Cair Akut ec Bakteri
Disentri Basiler
VI. Penatalaksanaan
Cairan : Infus RL 12 tetes/menit (makro)
Inj.Kcl 20cc
Medikamentosa :
Zinc Kid 1x1 sachet
Lacto B 2 x 1 sachet
Domperidon syrup 3 X 1 cth
Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth
Diet TKTP
Kalori : 800 kkal/hari
Protein : 16 gr/hari
VII. Prognosa
- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
V. FOLLOW UP
8
3-12-2010 4-12- 2010
S BAB mencret 6x konsistensi cair, lendir
(-), darah (-). Mual(-), muntah (-)
Demam (-), mual (-), muntah (-),
mencret 2x, konsistensi cair, lendir (-),
darah (-)
O Ku/Ks : sakit sedang / CM
N : 110 x / menit reguler, isi cukup
R : 30 x / menit
S : 36 0 C
Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g –
Paru : sn vesikuler, rh -, wh –
Abd : cembung, BU (+)
Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis -
Ku/Ks : sakit sedang / CM
N : 110 x / menit reguler, isi cukup
R : 24 x / menit
S : 37 0 C
Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g –
Paru : sn vesikuler, rh -, wh –
Abd : cembung, BU (+)
Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis -
A Diare cair akut e.c virus dengan
dehidrasi ringan-sedang
Diare cair akut e.c virus dengan
dehidrasi ringan-sedang
P Infus RL 12 tetes/menit
Zinc Kid 1x1 sachet
Lacto B 2 x 1 sachet
Domperidon syrup 3 X 1 cth
Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth
Infus RL 12 tetes/menit
Zinc Kid 1x1 sachet
Lacto B 2 x 1 sachet
Domperidon syrup 3 X 1 cth
Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth
5-12- 2010 6-12- 2010
S Demam (-), mencret 1x, lendir (-), darah Demam (-), mual (-), muntah (-),
9
(-), mual(-), muntah 2 x mencret (-), lendir (-), darah (-)
O Ku/Ks : baik / CM
N : 120 x / menit reguler, isi cukup
R : 32 x / menit
S : 36,2 0 C
Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g –
Paru : sn vesikuler, rh -, wh –
Abd : cembung, BU (+) N
Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis -
Ku/Ks : baik / CM
N : 124 x / menit reguler, isi cukup
R : 36 x / menit
S : 36 0 C
Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g –
Paru : sn vesikuler, rh -, wh –
Abd : cembung, BU (+) N
Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis -
A Diare cair akut e.c virus dengan
dehidrasi ringan-sedang
Diare cair akut e.c virus dengan
dehidrasi ringan-sedang
P Infus RL 12 tetes/menit
Zinc Kid 1x1 sachet
Lacto B 2 x 1 sachet
Domperidon syrup 3 X 1 cth
Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth
Infus RL 12 tetes/menit
Zinc Kid 1x1 sachet
Lacto B 2 x 1 sachet
Domperidon syrup 3 X 1 cth
Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth
VI. Diagnosa Akhir
Diare cair akut ec virus dengan dehidrasi ringan-sedang dan hipokalemia terkoreksi
BAB III
10
ANALISA KASUS
Pada pasien ini diagnosis ditegakkan diare akut berdasarkan atas :
Anamnesa :
o BAB cair 7x
o Muntah setiap diisi mimuman
Pemeriksaan fisik :
o KU/KS : baik / CM
o Abdomen :
Inspeksi : perut cembung
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik, ascites (-)
Perkusi : hipertimpani
Bising usus meningkat
Pemeriksaan laboratorium :
o Leukositosis
o Trombositosis
o Hipokalemia
Penatalaksanaan :
Rehidrasi :
Infus RL 12 tetes/menit (makro)
Terapi di berikan dengan rencana terapi B (untuk dehidrasi ringan-sedang). Berat
badan 9 kg (< 10 kg) diberi cairan 400-700 ml selama 4 jam pertama.
Koreksi Elektrolit :
Koreksi kalium Inj.Kcl 20cc (drip)
Medikamentosa :
Anti mual muntah :
Domperidone . Dosis 2,5-10 mg/per 10 kg.
Antibiotik :
Cotrimoxazol
Zinc :
Suplementasi zinc diberikan untuk :
11
1) Mengurangi lama dan beratnya diare
2) Mencegah berulangnya diare selama 2 – 3 bulan
3) Mengembalikan nafsu makan anak.
Lacto B
12