LAPORAN KASUS
-
Upload
chacha-tasya -
Category
Documents
-
view
53 -
download
2
Transcript of LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA 29 TAHUN DENGAN NYERI ULUHATI
Oleh :
ANASTASIA
11-2012-018
Pembimbing :
dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
DAFTAR MASALAH
NO AKTIF TANGGAL PASIF TANGGAL
1. Dyspepsia
2.
3.
4.
5.
1
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Megawon RT 02 RW01 Jati Kudus
Di rawat di ruang : ISO Betani A
Tanggal masuk RS : 14 Desember 2012
Tanggal keluar RS : -
Dikasuskan tanggal : 17 Desember 2012
No Rekam Medik :
DATA DASAR
ANAMNESIS
Auto / allo autoanamnesis, tanggal : 18 Desember pukul : 13.00 WIB
KELUHAN UTAMA
Nyeri Uluhati
2
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Os mengeluh adanya nyeri uluhati 10 hari SMRS. Perut terasa perih, kembung
dan seperti ditusuk-tusuk. Perut terasa penuh dan terasa kencang. Nyeri uluhati
disertai dengan mual muntah. Nyeri uluhati malam hari sampai yang membangunkan
os tengah malam disangkal oleh os. Nyeri uluhati yang menjalar ke punggung
disangkal oleh os. Nyeri uluhati yang menjalar ke pundak kanan disangkal oleh os.
Nyeri uluhati tidak dipicu oleh makan makanan tertentu (makanan berlemak). Muntah
3x/hari, berwarna kuning kehijauan, konsistensi encer, terasa pahit ketika muntah.
Tenggorokan terasa perih dan panas ketika muntah dan nyeri ketika menelan makanan
yang padat. Dada terasa panas ketika muntah. Os mengaku adanya penurunan nafsu
makan tetapi tidak ada penurunan berat badan sejak 10 hari smrs. Os mengaku cepat
merasa kenyang ketika makan makanan padat. Tidak ada demam. BAK 3-4x/hari,
berwarna kuning jernih. Os mengaku obstipasi 10 hari smrs. Sebelum masuk RS,os
menyangkal adanya BAB dengan tinja yang berdarah ataupun berwarna merah
kehitaman. Os mengaku tidak pernah meminum obat antibiotika dalam jangka waktu
lama. Os mengaku tidak pernah meminum obat-obatan tradisional atapun jamu-
jamuan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Os memiliki riwayat berobat jalan lebih dari 3x di poliklinik umum perusahaan
dengan keluhan nyeri uluhati yang sama. Sudah pernah minum obat maag tapi belum
ada perbaikan sama sekali. Os mengeluh nyeri di uluhati berulang selama 3 bulan
terakhir. Os menyangkal bila pernah melakukan operasi lambung
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat batu empedu dan radang kandung empedu disangkal
Riwayat hepatitis disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
3
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat transfusi darah disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat penggunaan jamu tradisonal disangkal
Riwayat pemakaian obat OAINS disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:
Pasien seorang ibu rumah tangga
RIWAYAT STATUS GIZI:
Os mengaku tidak ada nafsu makan semenjak nyeri epigastriumnya bertambah
RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOBATAN:
Pernah berobat ke poliklinik umum di klinik perusahaan tapi os lupa dengan nama obat
untuk sakit ulu hati yang dideritanya dan tidak ada perbaikan
4
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
A. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum :Tampak lemas
Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 83 x/mnt, reguler, isi cukup
Laju Pernafasan : 21 x/mnt, ireguler
Suhu : 36,9 ⁰C (axilla)
Kulit : sawo matang
Kepala : Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut, turgor dahi normal. .
Mata : Konjungtiva palpebral pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),
edema palpebra (-/-), pupil isokor diameter 3 mm,
refleks cahaya (+/+).
Hidung : Bentuk hidung normal, sekret hidung (-), tidak ada
kelainan pada cavum nasi.
Telinga : Normosepta, napas cuping hidung (-), sekret (-)
Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)
Mulut : Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris,
lidah normal, bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-),
Lidah berselaput putih (-), lesi kemerahan pada mukosa
(+), mukosa mulut dan faring hiperemis (+), nyeri telan,
faring hiperemis.
5
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Leher : JVP 5-2 cmH2O, letak trakhea di tengah, tidak ada
pembesaran KGB (submandibula, servikal), tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax : Bentuk dada simetris, costae tampak jelas, sela iga tidak
melebar, pembesaran KGB (supraclavicula,
infraclavicula, axilla), nyeri tekan sternum (-).
Paru-paru
Paru Depan Paru Belakang
INSPEKSI Kanan Simetris pada posisi statis dan
dinamis
Simetris pada posisi statis dan
dinamisKiri
PALPASI Kanan stem fremitus sama kuat ka = ki stem fremitus sama kuat ka = ki
Kiri
PERKUSI Kanan Sonor pada lapang paru atas dan
tengah, redup pada bagian basal
Sonor pada lapang paru atas dan
tengah, redup pada bagian basalKiri
AUSKULTASI Kanan Suara napas Vesikular
Rhonki (-), Wheezing ( -/- )
Suara napas Vesikular
Rhonki (-),Wheezing ( -/- )Kiri
Jantung
Inspeksi : pulsasi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral
kaudal, kuat angkat, tidak melebar , pulsasi parasternal
tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill sistolik/diastolik
tidak ada.
Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal
dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal
dextra
Batas jantung kiri bawah : SIC IV 1 cm medial linea
midklavikularis sinistra
6
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Suara jantung I-II regular
HR : 90 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Cekung, pulsasi epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit aorta (-), bruit a.renalis
(-)
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, liver span 12 cm,
pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+)
nyeri tekan LUQ (+), nyeri tekan/ lepas abdomen (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tak teraba
membesar
Genitalia : Tidak dilakukan
R T : Tidak dilakukan
Ekstremitas Superior Inferior
Pembesaran kel. limfe axilla -/-
Pembesaran kel. limfe Inguinal -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Krepitasi Genue -/-
Nyeri -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus Normal Normal
Turgor baik baik
7
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium 14 Desember 2012, jam 16.05 WIB
Hematologi
Darah Rutin Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 12,90 (L) g/dl 11,7-15,5
Leukosit 5,36 Ribu 3,6-11,0
Eosinofil 0,10 (L) % 1-3
Basofil 0,40 % 0-1
Neutrofil segmen 74,70 (H) % 50-70
Limfosit 0,40 (L) % 25-40
Monosit 24,40 % 2-8
MCV 89,60 (L) Mikro m3 80-100
MCH 29,00 Pg 26-34
MCHC 32,40 g/dl 32-36
Hematokrit 39,90 % 30-43
Trombosit 280 Ribu 150-440
Eritrosit 4,45 Juta 3,8-5,2
RDW 11,20 (H) % 11,5-14,5
PDW 9,1(L) % 10-18
MPV 7,70 Mikro m3 6,8-10
LED 7/17 (H) mm/jam 0-20
Kimia darah Hasil Satuan Nilai normal
GDS (Stik UGD) 99 (H) mg/dl 75-110
Trigliserid 47 mg/dl <160
LDL Cholesterol
Direct
93,4 mg/dl <160
Uric Acid 2,60 U/l 2,6-6,0
Ureum 17,00 U/l 15-40
Creatinin Darah 0,90 mg/dL 0,60-1,10
8
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
SGOT 11,1 U/l 0-35
SGPT 20,2 U/l 0-35
Natrium 142,0 Mmol/L 135-147
Kalium 4,05 Mmol/L 3,5-5
Calcium 8,64 mg/dL 8,5-10,2
Urine
Urine Lengkap Hasil Nilai normal
Albumin Negative Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Reaksi pH 6,5 4,8-7,4
Urobilinogen Normal Normal
Benda keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Berat jenis 1020 1015-1025
Darah samar Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Vitamin c Positif 1 Negatif
Epitel ren 0 0
Epitel sel 1-3 0
Eritrosit 0-1 0-1
Leukosit 0-1 3,5
Hematologi Tanggal 18 Desember 2012
Hematologi Hasil Satuan Nilai NormalHemoglobin 12,9 g/dL 11,7-15,5Lekosit 6,2 Ribu/uL 3,6-11,0Hematokrit 36,7 % 35-47Trombosit 237 Ribu/uL 150-440
9
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Kimia Tanggal 18 Desember 2012
Kimia Hasil Satuan Nilai NormalBilirubin Total 0,45 Mg/dL 0,1-1,0Bilirubin Direk 0,24 Mg/dL 0-0,02Bilirubin Indirek 0,21 Mg/dL 0-0,75SGOT 19,5 U/I 0-35SGPT 9,9 U/I 0-35
2. Pemeriksaan Radiologi Tanggal 14 Desember 2012
Pemeriksaan X- Foto Thoraks
Klinis : Dyspepsia
Cor : CTR <50%, Bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : tak tampak kesuraman pada paru, corakan bronkovaskuler normal
Diafragma dan sinus kanan kiri normal
Kesan : cor : tak membesar, pulmo : aspek tenang
3. Pemeriksaan Gastroscopy
10
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Hasil :
Esofagus: VES dan LES normal, tidak terlihat erosi dan varises
Gaster : mukosa hiperemi, banyak cairan empedu di gaster, tidak terdapat ulkus
Duodenum : mukosa tampak normal
Kesimpulan : Bile refluks, cenderung dismotilitas
4. Biopsi PA
Lokasi : Antrum
Makroskopi :
Jaringan sangat kecil, putih
Mikroskopi :
Sediaan jaringan antrum menunjukan foveola relative utuh, tidak dijumpai distorsi mukosa, tampak sel radang mononuclear di lamina propia.
Pemeriksaan khusus HP (-) Tak tampak tanda ganas
11
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Kesimpulan :
Radang kronik dan HP (-)
5. Pemeriksaan EKG
12
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Rhythm : sinus
Heart rate : 91 x/mnt
Regularity : regular
Axis : normal
P wave : normal
PR interval : normal
QRS complex : normal
ST segmen : Isoelektrik
T wave : normal
Kesan : LVH : sinus normal
13
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
PROBLEM AKTIF
1. Dyspepsia
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1 : Dyspepsia
Assessment : Dysmotility like dyspepsia, Gastropati reaktif/ Gastropati type C et
causa bile refluks
DD/ dyspepsia like Ulcer
Meredakan gejala, mencari faktor resiko, dan mencegah komplikasi
14
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Intial Plan :
o Diagnostik : Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
endoskopi saluan cerna bagian atas , pemeriksaan USG Abdomen
o Terapi : 1. Obat Prokinetik : Domperidone 3x10-20 mg/hari, Cisapride
3x10 mg/hari2. Sukralfat sebagai buffer terhadap HCl di esophagus serta
mengikat pepsin dan garam empedu : 4x1 gram3. Proton Pump Inhibitor : Lansoprazole 2x30 mg
Monitoring :
TTV Keluhan Subjektif Balance cairan dan elektrolit
Edukasi :
o Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien dan terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat
o Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam. Menghindari makanan yang terlalu pedas dan asam.
Problem 2 : Vomitus, Heartburn Chest
Assessment : Mencari etiologi, mencari faktor resiko, mencegah komplikasi
Initial Assessment : GERD
Initial Plan :
Diagnostik : Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas
Therapy :
Antagonis Reseptor H2 sebagai penekan sekresi asam : Simetidin 2x800 mg, Ranitidin 4x150 mg
Obat Prokinetik : Domperidone 3x10-20 mg/hari, Cisapride 3x10 mg/hari
15
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Sukralfat sebagai buffer terhadap HCl di esophagus serta mengikat pepsin dan garam empedu : 4x1 gram
Proton Pump Inhibitor : Lansoprazole 2x30 mg
Monitoring : Keluhan subyektif, TTV, balance cairan dan elektrolit
Edukasi :
Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien dan terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat
Meninggikan posisi kepala saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esophagus
Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung
Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam. Menghindari makanan yang terlalu pedas dan asam.
Tidak merokok dan minum alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel
PROGRESS NOTE
14 Desember 2012
Subjektif : Os mengeluhkan uluhatinya sakit, skala nyeri 4, ada mual dan muntah
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
16
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Suhu : 37,0 ° C
Assessment :
Gastritis
Plan Therapy :
Ulsafat 3x1
Dexanta 3x1
Narfos 2x1 ampul
Stomacer 2x1 ampul
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, dan tanda vital
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan, dan diperlukan pemeriksaan teropong lambung (endoskopi) besok
15 Desember 2012
Subjektif : Os mengeluh seperti ada dahak yang mau keluar dari tenggorokan, muntah
sudah tidak ada
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36 ° C
RR : 20 X/menit
Assessment :
17
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Gastritis
Plan Therapy :
Dexanta
Ulsafat
Narfos
Stomacer
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, dan tanda vital
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan
16 Desember 2012
Subjektif : Tenggorokan terasa nyeri seperti ada yang mengganjal
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36 ° C
Tonsil dan Faring : tidak hiperemis
Assessment :
Gastritis
Plan Therapy :
Ulsafat 3x1
Dexanta 3x1
Narfos 2x1 ampul
Stomacer 2x1 ampul
18
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Cefrixime 2x 100 mg
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, dan tanda vital
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan
17 Desember 2012
Subjektif : Sakit bila menelan, nyeri di uluhati, perut terasa perih
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36 ° C
Assessment :
Gastritis
Plan Therapy :
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, balance cairan, Hb
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan, dan diperlukan transfusi darah.
17 Desember 2012
Subjektif : badan terasa lemas, nyeri pada ulu hati dan sendi lutut
19
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.7 ° C
Abdomen : Nyeri tekan Epigastrium (+)
Assessment :
Gastritis
Plan Therapy :
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang
akan dilakukan,
17 Desember 2012
Subjektif : keluhan sudah tidak ada, nyeri uluhati (-), mual dan muntah (-)
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.7 ° C
20
Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Assessment :
Gastritis
Plan Therapy :
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang
akan dilakukan.
19 Desember 2012
Subjektif : sudah tidak ada keluhan
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.7 ° C
Assessment :
Gastritis Erosif
Plan Therapy :
Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital,
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang
akan dilakukan,
21