LAPORAN KASUS

Oleh :

Ratu Nur Annisa Shafira A.F

1102010233

Kepanitraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok

RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Fakultas

Kedokteran Universitas YARSI

Periode 21 Desember 2015

22 Januari 2016

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITASNAMA

: Tn. ARJENIS KELAMIN

: Laki-lakiUSIA

: 55 tahun

AGAMA

: Islam

PEKERJAAN

: SupirPENDIDIKAN

: SDALAMAT: Jl. Kenari II Rt 03/04TGL PEMERIKSAAN: 13 Januari 2016 ANAMNESAAutoanamnesa KELUHAN UTAMA

: keluar darah dari lubang hidung sebelah kiriRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. mimisan agak banyak, muncul tiba-tiba setelah pasien bangun tidur malam hari sekitar jam 8 malam tanpa di sertai rasa nyeri, kepala pusing dan terbentur sesuatu sebelumnya. Darah terus keluar hingga keesokan harinya. Kejadian ini baru pertama kali pasien rasakan Kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu pasien merasakan hidung sebelah kirinya terasa mampet tanpa disertai bersin-bersin dan beringus. Hidung sebelah kiri terasa mampet dirasakan timbul ketika pasien beralih pekerjaan sebagai petugas cat tinner mobil, ketika bekerja pasien tidak pernah memakai alat pelindung diri seperti masker, ketika hidung tidak sengaja menghirup zat tiner, pasien merasa hidung menjadi mampet mendadak lalu lama kelamaan mampet mereda. Selama hidung sebelah kiri mampet pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter sampai hidung sebelah kirinya mengeluarkan darah bnyak yang tak kunjung berhenti.Ketika hidung berdarah, pasien menyumbat hidung dengan kain sambil mendangakan kepalanya keatas, namun setelah di tunggu mimisan tak kunjung reda pasien menyumbat lagi dengan sirih, namun mimisan tetap tak kunjung reda. Sampai esok paginya pasien segera berobat ke RS Keramat 8, disana setelah diperiksa pasien langsung di rujuk ke RS MRM.

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat sering batuk pilek (-) Riwayat Hipertensi tidak terkontrol (+) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit kuning (-)Riwayat Penyakit Keluarga

:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat Kebiasaan

:

Merokok sehari mampu menghabiskan 1 kotak perhari Bekerja tidak menggunakan masker Riwayat minum alkohol (+)Riwayat Sosial Ekonomi

:

Pasien adalah seorang supir dan petugas cat tinner mobil, pasien sebagai kepala keluarga tinggal bersama istri dan anaknya dirumah kontrakan. Gaji perbulan 1 juta, untuk pengobatan pasien menggunakan BPJS- KJS. Kesan ekonomi rendah .

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM: Sakit ringan

KESADARAN: Compos Mentis

TANDA VITAL: Frekuensi nadi

: 75 x/menit ireguler Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

Tekanan Darah

: 200/100 mmHg STATUS GENERALIS

KEPALA

: Normocephal

MATA

KONJUNGTIVA: Anemis -/-

SKLERA

: Ikterik -/-

PUPIL

: Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+

LEHER

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAX

INSPEKSI

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri.

PALPASI

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri

PERKUSI

: Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI

Cor: BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-ABDOMEN

INSPEKSI

: Simetris datar

AUSKULTASI: Normal

PALPASI

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

PERKUSI

: Timpani

EKSTREMITAS EDEMA

: - -

SIANOSIS

: - -

NEUROLOGIS

REFLEK FISIOLOGIS: +/+

REFLEK PATOLOGIS: -/-

GENITALIA

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIANKELAINANKANANKIRI

PREAURIKULERKongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus-

-

-

-

--

-

-

-

-

AURIKULERKongenital

Radang

Tumor

Trauma-

-

-

--

-

-

-

RETROAURIKULER Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi-

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

CAE

Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa-

Tenang

-

-

-

---

Tenang

-

-

-

-

-

MEMB. TIMPANIWarna

Intak

Refleks Cahaya

GambarPutih perak

+

+

Membran

timpani

intak

Refleks

cahaya (+)

pukul 5Putih perak

+

+

Membran

Timpani

intak

Reflex

cahaya (+)

pukul 7

CAVUM TIMPANITidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

TES PENDENGARANKANANKIRI

Tes Rinne++

Tes WeberTidak ada lateralisasi

Tes SwabachSama dengan pemeriksa

B. HIDUNGPEMERIKSAANKELAINANKANANKIRI

Keadaan luarBentuk dan ukuranNormalNormal

Rhinoskopi Anterior

MukosaNormalSulit dinilai

Sekret(-)Darah, sedikit

Krusta(-)(-)

Konka inferioreutrofiSulit dinilai

Septum deviasi(-)

Polip/tumor(-)(+)

Di cavum nasi, permukaan berbenjol-benjol, pucat, rapuh.

Pasase udarabaikmenurun

Gambar:

Septum ditengah tumor

Rhinoskopi PosteriorMukosa Normalnormal

Sekret (-)(-)

Choananormal

Fossa RossenmullerNormal Normal

Massa/tumorTidak adaTidak ada

Os.tuba eustachiusTenang Tenang

C. CAVUM ORIS DAN OROFARINGBAGIANKETERANGAN

MukosaNormal

LidahNormal

Gigi geligiCaries dan missing dentis

UvulaDalam batas normal

PilarTenang, simetris

Halitosis(-)

Palatum MolleTenang, simetris

Tonsil

Mukosa

Besar

Kripta

Detritus

Perlengketan

Gambar Tenang

T1-T1+/+ tidak melebar(-/-)

(-/-)

-

Tonsil T1-T1 Faring tenang

Faring

Mukosa

Granula

Post nasal dripTenang(-)

(-)

Laring

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotisTidak diperiksa

A. MAXILLOFACIAL

BAGIANKETERANGAN

Maxillofacial

Bentuk

Parese N.Cranialis

Nyeri tekan

Simetris(-)

(-)

B. LEHER

BAGIANKETERANGAN

Leher

Bentuk

MassaSimetris(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGBelum dilakukan

RESUME

Tn. AR usia 55 tahun datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. mimisan agak banyak, muncul tiba-tiba setelah pasien bangun tidur malam hari. Darah terus keluar hingga keesokan harinya. Kejadian ini baru pertama kali pasien rasakan. Sejak 3 bulan yang lalu pasien merasakan hidung sebelah kirinya terasa mampet dirasakan timbul ketika pasien beralih pekerjaan sebagai petugas cat tinner mobil, ketika bekerja pasien tidak pernah memakai alat pelindung diri seperti masker, ketika hidung tidak sengaja menghirup zat tiner, pasien merasa hidung menjadi mampet mendadak lalu lama kelamaan mampet mereda. Selama hidung sebelah kiri mampet pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter sampai hidung sebelah kirinya mengeluarkan darah bnyak yang tak kunjung berhenti.

Ketika hidung berdarah, pasien menyumbat hidung dengan kain dan sirih sambil mendangakan kepalanya keatas, namun mimisan tak kunjung reda. Sampai esok paginya pasien segera berobat ke RS Keramat 8, disana setelah diperiksa pasien langsung di rujuk ke RS MRM. Pasien memiliki riwayat Hipertensi yang tidak terkontrol, memiliki kebiasaan merokok, riwayat minum alkohol dan kesan soaial ekonomi pasien rendah.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dan status generalis :

1. Nadi 75 x/ menit ireguler2. Tekanan Darah : 200/100 mmHg3. auskultasi cor : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Pada pemeriksaan lokalis hidung kiri didapatkan : 1. terdapat secret darah sedikit2. terdapat tumor pada cavum nasi, permukaan berbenjol-benjol, pucat, rapuh.3. Pasase udara menurun4. Mukosa dan konka nasalis inferior sulit dinilaiPERMASALAHANAnamnesisPemeriksaan fisik

keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Sejak 3 bulan yang lalu hidung sebelah kiri terasa mampet setelah bekerja sebagai petugas cat thinner mobil Memiliki riwayat HT tidak terkontrol terdapat secret darah sedikit terdapat tumor pada cavum nasi, permukaan berbenjol-benjol, pucat, rapuh. Pasase udara menurun TD 200/100 mmHg

DIAGNOSIS KERJA Susp.karsinoma cavum nasi kiri Hipertensi grade II DIAGNOSIS BANDING :- RENCANA TATALAKSANA ( IPTx ) Terapi Non-Medikamentosa

Hindari trauma benturan pada daerah hidung

Merujuk pasien ke dokter spesialis yang berkompetensi.

Medikamentosa:

Lokal :

1. Alat kaustik : nitras argenti (AgNO3) 25-30%

2. Tampon anterior : kassa / kapas yang telah diberi pelumas

Sistemik :

1. Tablet Asam Traneksamat 3 x 500 mg

2. Tablet Amlodipin 1 x 10mg

Tindakan/operatif : Penyinaran dengan cobalt Maksilektomi parsial RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx ) Pemeriksaan Laboratorium darah rutin Biopsy jarum halus (FNAB) CT Scan Kepala MONITOR

Subjektif : Memantau keluhan-keluhan seperti mimisan dan hidung mampet serta efek samping obat yang diberikan kepada pasien. Apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang atau bertambah buruk.

Objektif : Memantau hasil pemeriksaan penunjang EDUKASI Menggunakan obat sesuai anjuran dokter

Istirahat yang cukup

Makan makanan bergizi

Tidak merokok Hindari trauma benturan pada daerah hidung

Jagan mengorek- ngorek dan memasukan benda apapun ke dalam hidung sebelah kiri selain tampon ketika hidung kiri berdarah

Bekerja menggunakan alat pelindung diri seperti masker Jika hidung kembali mimisan segera ditampon dengan kasa/kapas secara perlahan. KOMPLIKASI Metastase ke jaringan sekitar (sinus para nasal) dan jaringan limfe sekitar (leher) PROGNOSISQUO AD VITAM

: dubia ad bonamQUO AD FUNCTIONAM: dubia ad malamQUO AD SUNISTIONAM: dubia ad malam

11