Laporan Jaga Pasien Minggu 19 Januari 2014

7/25/2019 Laporan Jaga Pasien Minggu 19 Januari 2014

1/38

Laporan Jaga Bangsal

Minggu, 19 Januari 2013

Jaga IGD: dr. ClaraJaga Konsul: dr. Nazan

Jaga !ni" #"ro$%: dr. D%&a

Jaga Bangsal: dr. 'id&a, dr.(andu


2/38

1


3/38

ID)N*I*+# ()ND)I*+

Na-a : Iu *

!-ur : /0 "aun

+la-a" : (la-pi"an, Kranggan,#%-arang

(%$%raan : sas"a

No. M : C042


4/38

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Lokasi : intrakranial

Onset : 1,5 jam SMRS

Kualitas :os tidak membuka mata dengan rangsang

nyeri

Kuantitas : !L dibantu oleh anggota keluarga"


5/38

Kronologis : #1,5 jam SMRS pasien tiba$tiba tidak sadarkan

diri saat berjualan, pasien tidak dapat

dibangunkan ketika dipanggil atau dibangunkan "

Keluhan nyeri kepala sebelumnya %$&, kejang %$&,

muntah %$&, pasien kemudian diba'a ke RS!K"


6/38

(aktor memperberat : $

(aktor memperingan : $

)ejala *enyerta : muntah %$&, kejang %$&


7/38

Riwayat Penyakit Dahulu

R sakit stroke :%$&R hipertensi : %+&, tidak berobat teratur

R !M : tidak tahu

R jantung : tidak tahu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi

*asien berjualan di rumahnya, pasien belum menikah,

biaya ditanggung jamkesmas kesan sosek kurang"

R ipertensi,R !M, R -antung,R stroke disangkal


8/38

()M)IK#++N 5I#IK

K! "a-pa$ sa$i" %ra"

GC# )1M361

*anda 7i"al :*D : 108100 --g

N : 9 8-%ni"

: 2; 8 -%ni"# : 3;< C

#a"urasi : 94


9/38

()M)IK#++N 5I#IK

Ma"a : pupil ula" iso$or 3--83--

C =8=, ola -a"a di posisi in>%rior-%dial

L%%r : $a$u $udu$ ?@A

Nn ranialis : suli" dinilai


10/38


11/38

PEMERIKSAANPENUNJANG


12/38

Laora"ori

u-L)!KF#I*:1/./

GD# :1/9


13/38


14/38


15/38

o "ora


16/38


17/38

Ms" $%pala 2; D%s%-%r2013


18/38


19/38

I. Diagnosa Klinik: p%nurunan$%sadaran

Diagnosa Topis: G%nu $apsula in"%rna$anan dan lous o$sipi"al

Diagnosa Etiologi :ICII. * %-%rg%n&

III. %-a"%-%sis

DIAGNOSIS


20/38

*M la GD I8II. asa- ura", prol lipid KFN#!L M+*+ KFN#!L K+DIF

KFN#!L IN*)N+ KFN#!L B# ?K)L!+G+ M)NFL+K

F()+#IA KFN#!L IC! ?()N!A

(rogra-

F2 3li"%r p%r -%ni" I65D L 20 "p- In -ani"ol loading 200 lalu

12/ In i"iolin /00-g 8 ;a-?i7A In C%>"riaon 2gr82 a- In rani"idin /0 -g8 ; a- In asa- "ran%$sa-a" 1 gr8 a-

i7 Ca"apr%s in 1/0 -i$rogra- #(

(aras%"a-ol /00 -g8; a- 7iaNG*

*%rapi


21/38

K!, **6. K)J+NG ,D)5I#I* N)!FLFGI#MFNI*FIN

G

DI+GNF#I#,()N+*+L+K#+N++N,(FGNF#I# ()N+KI*)D!K+#I


22/38

+#IL KFN#!L M+*+ di :5!ND!#KF(I B)L!M D+(+* DIL+K!K+N FK BFL+

M+*+ B)G!LI K) IN5)IF+#IL KFN#!L K+DIF : #IN!#

I*M)=L+D=#!#( L6


23/38

2


24/38

Laporan Jaga angsal

Identitas Penderita.ama: .y"M

lamat: /oko

Usia : 0 tahun*ekerjaan : $

*endidikan : tamat S!

Kelas: 222 3 -amkesmasRuangan: /4

MRS : tgl 16 -anuari 417

.o RM : 87490


25/38

Data Subyektif

Keluhan utama : kejang

Onset : +4 jam SMRS

Lokasi : anggota gerak sebelah kanan

Kualitas : kejang kaku ada sisi kanan tubuh

diikuti kelojotan

Kuantitas : !DL dibantu keluarga


26/38

Kronologis+ 7 jam SMRS pasien makan sore, setelah itu beristirahat, lalu

mendadak anggota gerak kanan pasien kejang kaku kemudian

diikuti kejang kelojotan" Saat kejang pasien tidak sadar, saat kejang

mata pasien melirik ke arah kanan dan tidak memberikan respon

bila dipanggil" Lama kejang 4$ menit, 1 ;" Muntah %+&" /i


27/38

I'++* ()N+KI* D+!L!

- Ri'" Stroke + = bulan yang lalu dengan kejang tubuh sisi

kanan, dira'at di RS!K" Saat pulang mengalamiperbaikan,sudah tidak kejang namun masih lemah

anggota gerak kanan dan masih tidak dapat bi


28/38

Status "eurologisStatus Praesens

K#: tamak sakit sedang

Kesadaran: $%S : &' M( )sus*afasia

++): +D: ,,-./- 0R: /1 2.mnt RR: 3-2.mnt +: '1( %

Kepala: Mesose>al, Simetris

Mata : *upil bulat isokor, ? 4,5 mm34,5 mm, Konjungti@a

anemis $3$, sklera ikterik $3$, nistagmus $3$, gerak bola mata bebas"

Leher : Sikap : lurus, *ergerakan : /ebas

Kaku kuduk : %$&

.n 8ranialis : sulit dinilai, kesan dalam batas normal


29/38

Motorik : Superior 2n>erior

)erak A+3+ A+3+

Kekuatan sulit dinilai, kesan lateralisasi ke kanan

onus B3. B3.

ro>i C3C C3C

Re>leks >isiologis +++3 ++ +++ 3 ++

Re>leks patologis ,+3$ /,8,+3$

Klonus $ 3 $

Sensibilitas : dbnDegetati> : dbn


30/38

Laora"oriu-

D' 11,

GD# 1 H


31/38

asil M#C*MS!T Non Kontras

a"aan MS!T non#kontras


32/38

*ora


33/38

)KG

$%san : +"rial 5irilasi Nor-o@r%spon,ir%gular


34/38

Konsul In"%rna

)KG: +5 nor-o r%spons ir%gular ?908-%ni"A

Indi$asi p%nggunaan an"ioagulan"ila "ida$ ada KI

+spil%" ;0 -g82 a- po

!sul )oardiogra


35/38

Konsul Ma"a

*ida$ di"%-u$an FD# %"inopa"iip%r"%nsi

*ida$ di"%-u$an FD# %"inopa"iDia%"i$a

*ida$ di"%-u$an FD# papil %d%-a


36/38

2"!iagnosis Klinik : bangkitan kejang, penurunan kesadaran,susp"a>asia, kesan hemiparese de;tra

spastik

!iagnosis opis : lobus temporoparietal sinistra

!iagnosis Ctiologik : S.22" iperglikemia

222" trial (ibrilasi .ormo respons

Diagnosis


37/38

(%na"ala$sanaan*;: Lab (aktor Resiko : )! 2322, b18, *ro>il Lipid, asam urat,

>ibrinogen, , elektrolit Konsul Rehabilitasi Medik

;: O4 5lpm %mask&

2D(! RL 4 tpm 2nj" *henytoin 4mg347jam %2D&

2nj" Ranitidine 5mg314 jam %2D&

spilet 9mg347jam

Ditamin /1,/0,/14 1 tab39jam

M; : KU, D dan !e>isit .eurologis

C;: Menjelaskan penyakit dan program selanjutnya"


38/38

*)IM+K+#I

Laporan Jaga Pasien Minggu 19 Januari 2014

Documents

Transcript of Laporan Jaga Pasien Minggu 19 Januari 2014