STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 6

Februari dari seorang laki-laki usia 55 tahun yang bernama Tn. P datang

dengan keluhan pusing berputar dan mual muntah.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.P

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Desa Buniayu RT 04 RW 01, Kec.

Tambak

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Tanggal datang : 6 Februari 2015 jam 19. 10 WIB

B. ANAMNESIS

Diambil melalui : Autoanamnesis

Tgl : 6 Februari 2015

1. Keluhan Utama : Pusing berputar

2. Keluhan Tambahan : Mual, muntah,

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke puskesmas 2 Tambak pada tanggal 6 Februari

2015 jam 19.10 WIB bersama anaknya dengan keluhan pusing berputar

sejak sore. Pasien mencoba istirahat di tempat tidur namun tidak membaik,

pasien juga tidak mengkonsumsi obat warung untuk mengurangi

pusingnya. Selain pusing, pasien juga mengeluh mual dan muntah

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit sama : diakui

- Riwayat penyakit hipertensi : diakui

- Riwayat penyakit DM : disangkal

- Riwayat penyakit lambung : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat mondok : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat pengobatan : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit sama : disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit DM : disangkal

- Riwayat penyakit lambung : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Sosial dan Exposure

- Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam

lingkungan keluarga yang terdiri dari 5

orang yaitu pasien sebagai ayah (kepala

keluarga), istri, anak keduanya, menantu

serta 1 orang cucu laki-laki yang masih

bersekolah. Pasien tinggal di daerah

pemukiman penduduk pedesaan.

- Home : Rumah pasien dihuni oleh 5 orang, yaitu

pasien beserta istrinya, anak keduanya

beserta suami dan 1 orang anak laki-laki.

Lantai rumah berupa semen, dinding

tembok, dan beratapkan genteng. Terdapat

kamar dengan ventilasi dan cahaya cukup

di setiap ruangan. Rumah pasien juga

sudah memiliki jamban dengan sumber air

dari sumur.

- Hobby : Pasien tidak memiliki hobi yang khusus

dan hanya beraktivitas di rumah saja untuk

menonton tv atau membaca koran.

- Occupational : Pasien masih bekerja sebagai petani

- Personal habbit : Pasien selalu mengaku memiliki kebiasaan

meminum kopi setiap hari di pagi hari.

- Diet : Pasien makan makanan yang dimasak oleh

istrinya berupa nasi dengan lauk sayur.

Nafsu makan baik dan makan teratur 3 kali

sehari.

- Drug : Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-

obatan dan tidak memiliki riwayat alergi

obat.

6. Riwayat Gizi :

Pasien makan makanan yang dimasak oleh istrinya seadanya

berupa nasi dengan lauk sayur. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan.

Nafsu makan pasien baik dan makan teratur 3 kali sehari.

7. Riwayat Psikologi :

Hubungan pasien dan keluarga baik. Selama sakit pasien ditemani

istrinya, terkadang anak dan cucunya datang ke puskesmas untuk

menengok dan bergantian menjaga pasien. Pasien dan keluarganya

mengaku selama ini tidak ada masalah keluarga yang mengganggu.

8. Riwayat Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah.

Hasil yang didapat dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan makan

dan kebutuhan lainnya sehari-hari.

9. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis dan baik

yang dapat dilihat dari komunikasi pasien dengan keluarganya saat di

puskesmas. Ketika pasien sakit dirawat inap di puskesmas, keluarga pasien

bergantian menemani pasien.

10. Riwayat Sosial

Selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak

jalan-jalan ke luar rumah maupun ruangan saat di puskesmas. Namun

sebelum pasien sakit, pasien mengaku hubungannya dengan tetangganya

baik dan dirasa dekat dengan tetangga sebelah rumah.

11. Anamnesis Sistemik

a. Keluhan Utama : pusing berputar sejak sore hari.

b. Keluhan tambahan : Mual, muntah

c. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit normal

d. Kepala : Simetris, ukuran normal, pusing (-)

e. Mata : Bengkak (-)

f. Hidung : Keluar cairan (-)

g. Telinga : Pendengaran jelas, keluar cairan (-)

h. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-), mukosa

basah (+)

i. Tenggorokan : Sakit menelan (-)

j. Pernafasan : Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)

k. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

l. Sistem Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), kembung (-), nyeri

perut (-), BAB cair 2 kali sehari (+)

m. Sistem Muskuloskeletal : Lemas (+)

n. Sistem Genitourinaria : BAK (+) normal

o. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), pegal (-)

Bawah : bengkak (-), pegal (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum/kesadaran : tampak sakit, lemas/ composmestis

2. Tanda Vital

a. Tensi : 150/60 mmHg

b. Nadi : 65x /menit

c. RR : 20x/menit

d. Suhu : 36,3 0

C per axiller

3. Status gizi

BB : 60 kg

TB : 160 cm

Indeks masa tubuh (IMT) : 22,01

4. Kepala : Simetris, ukuran normal, rambut hitam lebat, ubun-

ubun tidak cekung.

5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

6. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), edema (-/-), cekung (-/-),

sklera ikterik (-/-), air mata (+/+)

7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).

9. Mulut : Bibir sianosis (+), mukosa mulut basah (+)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

12. Thoraks :

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)

Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus

paru kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas

paru hepar SIC VI LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS,

kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

13. Punggung : Skoliosis (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-), abdomen supel, pekak sisi

(-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien

tidak teraba

15. Genitalia : Tidak diperiksa

16. Anorektal : Tidak diperiksa

17. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit.

F. Diagnosis

1. Diagnosis Biologis

2. Diagnosis Psikologis

3. Diagnosis Ekonomi

4. Diagnosis Sosial

5. Diagnosis Demografi

:

:

:

:

:

Benign Paroksimal Position Vertigo

Pasien memiliki mendapat kasih sayang dari

keluarga pasien

Status ekonomi bawah.

Kondisi rumah cukup baikHubungan yang

terjalin antar anggota keluarga harmonis.

G. Penatalaksanaan

1. Non Medikamentosa

a. Bed rest atau cukup istirahat.

b. Memotivasi pasien agar patuh minum obat.

c. Pemberian makanan yang bergizi dan bernutrisi.

d. Diet rendah garam tinggi serat

2. Medikamentosa

a. IVFD RL

Kebutuhan cairan infus 20 tetes per menit

b. Betahistin mg 6 3x 1 pc

c. Antasida mg 500 3x1 ac

d. Vitamin B complek 3x1

3. Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis

dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan

psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.

4. Pencegahan

a. Perhatikan perpindahan posisi perlahan

b. Jaga tekanan darah dengan pola hidup sehat

5. Promosi Kesehatan

a. Upayakan perbaikan pola hidup sehat

b. Upayakan pola makan yang teratur serta gizi dan nutrisi yang seimbang.

6. Modifikasi Gaya Hidup

a. Makan makanan dan minuman yang rendah garam tinggi serat.

b. Pola makan yang sehat dan teratur.

c. Olahraga teratur

H. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

I. Follow up

Jumat, 6 Februari 2015, 19.10 WIB

S : Pusing berputar , mual dan muntah

O : T: 36,5oC, N: 65x/menit, RR: 20x/menit, TD: 150/80mmHg

A : Benign Paroksimal Position Vertigo

P : IVFD RL 16 TPM; betahistin mg 6 3x1, antasida 3x1, Vitamin B

complek 3x1

Sabtu, 7 Februari, 07.30 WIB

S : Pusing sudah berkurang

O : T: 36,5oC, N: 78 x/menit, RR: 20x/menit, TD: 120/60 mmHg

A : BPPV

P : IVFD RL 16 TPM; betahistin mg 6 3x1, antasida 3x1, Vitamin B

complek 3x1

Kesimpulan :

Berdasarkan follow up, gejala simptomatis pasien telah teratasi dan membaik,

pasien sudah tidak pusing berputar dan mual muntah. Pasien sudah diberikan

terapi medikamentosa maupun non medikamentosa dan membaik sehingga pada

hari Sabtu, 7 Februari 2015 pada sore hari pasien pulang ke rumahnya.

J. Flow Sheet

Nama : Tn. S

Hari/

Tanggal

Subjektif Objektif Assessment Plan

Senin, 19

Januari

2015, 15.10

WIB

Demam, mual,

muntah 1x,

nyeri perut,

BAB cair 2x,

pusing

T: 37,8oC,

N: 65x/menit,

RR: 20x/menit,

TD: 130/50mmHg

Gasroenteritis IVFD RL 20 TPM

parasetamol 3x1 tab

Eritromisin 2x1 tab

vitamin B1 3x1 tab

ranitiditine 2x1 tab

Selasa, 20

Januari

2015, 07.30

WIB

Mual, nyeri

perut, BAB cair

1x, pusing

T: 36,5oC,

N: 78 x/menit,

RR: 20x/menit,

TD: 100/60 mmHg

Gasroenteritis IVFD RL 20 TPM

parasetamol 3x1 tab

Eritromisin 2x1 tab

vitamin B1 3x1 tab

ranitiditine 2x1 tab

Selasa, 20

Januari

2015, 16.00

WIB

mual, perut

terasa kembung,

muntah (-),

BAB cair (-),

T: 36,5oC,

N: 80x/menit,

RR: 20x/menit,

TD : 100/70 mmHg

Gasroenteritis IVFD RL 20 TPM

parasetamol 3x1 tab

Eritromisin 2x1 tab

vitamin B1 3x1 tab

ranitiditine 2x1 tab

Rabu, 21

Januari

2015,

07.30 WIB

Membaik,

demam (-),

muntah (-),

BAB cair (-),

mual, kembung

T: 36,0oC,

N: 80x/menit,

RR: 20x/menit,

TD : 100/70 mmHg

Gasroenteritis IVFD RL 20 TPM

parasetamol 3x1 tab

Eritromisin 2x1 tab

vitamin B1 3x1 tab

ranitiditine 2x1 tab

Laporan Jaga Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN BENIGN PAROKSISIMAL

POSITION VERTIGO

Disusun Oleh:

Sania Nadianisa Maruto

G4A014002

Pembimbing:

dr. Indra Purwa

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2015

Laporan Jaga Kepaniteraan Kedokteran

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN

BENIGN PAROKSISIMAL POSITION VERTIGO

Disusun Oleh:

Sania Nadianisa Maruto

G4A014002

Disusun untuk memenuhi laporan kepaniteraan kedokteran keluarga

Fakultas Kedokteran

Universitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

Disetujui dan Disahkan,

Pada tanggal, Februari 2015

Preceptor Lapangan

dr. Indra Purwa

NIP19790602.201001.1.009