Laporan Jaga

Senin, 5 Januari 2015

1) Made Darta/54th/ Laki-laki/Pk.14.00

Keluhan Utama : Ngumik-ngumik sendiri

AUTOANAMNESIS

Pasien datang sadar diwawancara dalam posisi duduk, memakai kaos kerah berwarna putih garis-garis hitam dan celana panjang kain berwarna hitam. Pasien dapat menyebutkan nama sendiri namun tidak mengetahui lokasi pemeriksaan dan nama orang yang mengantarnya, namun mengetahui yang mengantar adalah adiknya.

Pasien terus menerus mengatakan ingin pergi ke buleleng, “yen driki ten mrsidayang meubat aba tiang ke buleleng, drika di segara yen tiang mati, yen tiang sing medue umur”. Ketika ditanya perasaan yang dirasakan, pasien hanya mengatakan “ditu abe tiang ke buleleng yen tiang sing medue umur”. Pasien mengaku tidak ada mendengar suara-suara dan tidak melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain.

Pasien sempat dirawat di RSJ Bangli dan baru pulang pada 9 Desember 201, dan dirawat ±40 hari. Pasien merokok 1 bungkus perhari yang pasien minta dari keluarga. Pasien setiap hari ngopi 3-4 gelas/hari. Pertanyaan lain tidak dijawab oleh pasien. Pasien sesekali tampak tersenyum dan tertawa sendiri dan terlihat ngomong sendiri, ketika ditanya berbicara dengan siapa pasien hanya terdiam.

HETEROANAMNESIS (Adik Pasien)

Pasien dikeluhkan ngumik-ngumik sendiri stelah pulang dari RSJ Bangli (9/12/2014). Pasien dikeluhkan mulai ngumik-ngumik sendiri mulai malam hari dan menjadi tidak bisa tidur. Pasien dikatakan sudah menjadi aneh sejak tahun 1997 dan sudah beberapa kali dirawt di RSJ Bangli. Pasien dikatakan sering pergi dari rumah dan pergi ke rumah tetangga untuk membakar kebunnya. Dua hari setelah pulang dari RSJ pasien juga dikeluhkan kabur dari rumah dan baru ditemukan setelah ada telepon dari tetenagga dekat pasin yang melihatnya. Pasien juga pernah didapatkan sedang merusak-rusak pura dekat rumah sehingga keluarga memutuskan untuk mengikatnya, tetapi pasien dapat membuka ikatan tersebut dan kabur dari rumah. Pasien dulunya adalah seorang petani, namun sejak sakit pasien berhenti bekerja. Pasien sudah menikah, namun sejak 1999 ditinggal cerai oleh istrinya. Keluarga mengatakan pasien semakin sering ngumik-ngumik sendiri sejak ditinggal cerai sehingga dibawa ke RSJ Bangli.

Pemeriksaan Fisik

a) Status Interna:

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respiratory Rate : 20x/menit

Suhu : 36,50 C

b) Status General

Kepala : Normocephali

Mata : an -/- ; Ict -/- ; RP +/+ ; isokor

THT : kesan tenang

Thoraks :

Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh-/-

Abdomen : dist (-), Bising usus (+) normal, H/L ttb

Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/--

c) Status Neurologi

GCS : E4V5M6

Tenaga : 555/555

555/555

Tonus : N/N

N/N

Trofik : N/N

N/N

Refleks fisiologis : +/+

+/+

Refleks patologis : -/-

-/-

d) Status Psikiatri

KU : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual cukup.

Kesadaran : Jernih

Mood/ afek : inadekuat

PP : BP : non logis non realis

AP : inkoheren

IP : Waham (-)

Pencerapan : Halusinasi (-), Ilusi (-)

DI : Insomnia (+), Hipobulia (+), Raptus riwayat (+)

Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan

Tilikan : Tilikan 1

DIAGNOSIS KERJA/DIAGNOSIS BANDING :

1. Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)

DIAGNOSA MULTIAXIAL:

Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)

Aksis II : Ciri kepribadian anankastik

Aksis III : Tidak ada diagosis

Aksis IV : Masalah dengan primary support group

Aksis V : GAF 40-31.

TERAPI:

- MRS

- Chlorpromazine 2 x 50 mg

- Stelosi 2 x 2 mg

- TXP 2 x 2 mg

- Supportif

2) Wayan Suastini/ 44th/perempuan

Keluhan Utama : Mengamuk

AUTOANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSJ Bangli dsiantar oleh keluarganyaamengenakan kaos macan tutul memakai celana pendek selutut warna hijau. Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Saat ditanya nama, lokasi pemeriksaan dan nama yang mengantar pasien menjawab “sipotong potong alat vitalnya”, setelah itu pasien kembali ditanyakan namanya dan dapat menjawab dengan benar, pasien juga dapat menyebutkan nama pengantarnya dengan benar namun pasien tidak tahu dimana dirinya diperiksa.

Pasien terus menerus bercerita kalau dia mendengar suara dari dalam tanah yang mengatakan hati-hati lehernya dipotong. Ketika ditanyakan bagaimana perasaannya pasien mengatakan dirinya sebet, karena ia dikatakan sundel, padahal dirinya masih perawan dan belum pernah berhubungan badan sama sekali. Lalu pasien melanjutkan dengan bercerita tentang mantram gayatri, tentang kepintarannya, tentang orang orang jahat yang ingin membunuhnya. Pasien kemudian kembali bercerita tentang ayahnya yag dulu adalah seorang pejuang. Pasien tampak marah ketika ditanyakan tentang keluarganya, pasien mengatakan kakak kakaknya jahat. Pasien terus menerus mengulang cerita yang sudah. Ketika ditanyakan apakah pernah mendengar suara-suara pasien bercerita kalau dia mendengar suara dari dalam tanah yang mengatakan dirinya sundel, dan ada yang mengejeknya. Pasien juga bercerita sering melihat orang-orang yang ingin membunuhnya. Ketika bercerita pasien sesekali tampak menangis, lalu tiba tiba tertawa.

HETEROANAMNESIS

Pasien dikeluhkan mengamuk dan berbicara sendiri sejak ± 2 minggu yang lalu. Pasien dikatakan sering menjambak rambut keponakannya dan kakak kakaknya. Pasien juga dikatakan melakukan perbuatan perbuatan aneh seperti mencucui pakaian dalamnya di kloset dan meminum air cendana. Pasien dikatakan mulai menderita keluahan ini sejak kelas 3 SMP. Pasien juga dikatakan takut pergi keluar rumah tanpa alasan yang jelas. Pasien dikatakan tidak mau melanjutkan sekolah ke SMA padahal sudah diterima di SMEA. Pasien dikatakan takut dengan orang orang diluar rumah karena merasa selalu membicarakan dirinya. Sejak kurang lebih 1th yang lalu pasien berobat ke puskesmas Kediri Tabanan setelh sebelumnya berobat ke balian. Di puskesmas pasien diberikan 3 jenis obat berwarna putih, kuning dan satu lagi lupa. Keluarga mengatakan keluhan pasien jauh berkurang semenjak minum obat. Pasien dikatakan jadi jarang mengamuk dan biasa mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu dan menyetrika. Semenjak ± 2 bulan yang lalu pasien tidak minum obat dan berobat ke RSU Tabanan. Keluarga pasien mengatakan obat yang diterima tidak cocok dan pasien kembali sering mengamuk sejak 2 minggu yang lalu. Keluarga mengatakan kalau pasien adalah orang yang tertutup dan jarang menceritakan masalah

yang dialaminya. Pasien dikatakan sering curiga terhadap orang orang disekitarnya, dan sering berpindah rumah, keluarga juga menceritakan bahwa pasien selalu menganggap menjelek jelekan pasien padahal keluarga menyayanginya. Sebelum sakit pasien dikatakan memiliki seorang pacar tetapi putus tanpa diketahui penyebabnya. Beberapa kali juga pasien sempat terdengar menyebutkan nama mantannya. Riwayat penyakit sistemik atau keluhan serupa disangkal oleh keluarga.

Pemeriksaan Fisik

e) Status Interna:

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respiratory Rate : 20x/menit

Suhu : 36,50 C

f) Status General

Kepala : Normocephali

Mata : an -/- ; Ict -/- ; RP +/+ ; isokor

THT : kesan tenang

Thoraks :

Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh-/-

Abdomen : dist (-), Bising usus (+) normal, H/L ttb

Ekstremitas : hangat ++/++, edema --/--

g) Status Lokalis

Vulnus Excoriatum Genu Dextra

h) Status Neurologi

GCS : E4V5M6

Tenaga : 555/555

555/555

Tonus : N/N

N/N

Trofik : N/N

N/N

Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/-

+/+ -/-

i) Status Psikiatri

KU : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual cukup.

Kesadaran : Jernih

Mood/ afek : Labil/Inappropriate

PP : BP : non logis non realis

AP : flight of ideas

IP : Waham curiga, waham bizzare

Pencerapan : Halusinasi Auditorik (+), Ilusi (-)

DI : Insomnia (+), Hipobulia (+), Raptus riwayat (+)

Psikomotor : Meningkat saat pemeriksaan

Tilikan : Tilikan 1

DIAGNOSIS KERJA/DIAGNOSIS BANDING :

1. Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)

2. Skizoafektif tipe Manik

DIAGNOSA MULTIAXIAL:

Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)

Aksis II : Ciri kepribadian anankastik

Aksis III : Vulnus Excoriatum Genu Dextra

Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial

Aksis V : GAF 60-51.

TERAPI:

- MRS

- Inj Lodomer i.m

- Inj Diazepam i.m

- Clorilex 25mg-0-50mg

- Supportif