RAM KE-

LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU NASIONAL PERIODE JANUARI - MARET 2020

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118

Telp. 0711-712222, 721313 ext. 3351, 3359 Fax. 0711-712071

E-Mail : rspusri.gpm@gmail.com, kominfo.rspusri.com

EVALUASI INDIKATOR MUTU NASIONAL

(JANUARI - MARET 2020)

I. HASIL KEGIATAN

A. Indikator Mutu Nasional

NO INDIKATOR STANDAR

CAPAIAN

KET

JAN FEB MAR

1. Keterlambatan waktu

menangani kerusakan alat 1% 0% 0% 0% Tercapai

2. Linen hilang 0% 0,03% 0,01% 0,03% Belum

tercapai

3.

Keterlambatan waktu

penanganan kerusakan

hardware / jaringan

0% 0% 0% 0% Tercapai

4. Penolakan expertise <2% 0% 0% 0% Tercapai

5. Kematian ibu melahirkan

karena perdarahan 0,5% 0% 0% 0% Tercapai

6. Keterlambatan operasi

sectio caesarea 0,5% 0,5% 0,5% 0,4% Tercapai

7. Keterlambatan penyediaan

darah 0,5% 100% 100% 100%

Belum

tercapai

8.

Kejadian tidak dilakukan

Inisiasi Menyusu Dini

(IMD) pada bayi baru lahir

0,5% 0% 0% 0% Tercapai

9.

Pasien yang kembali ke

ICU dengan kasus yang

sama < 72 jam

2% 2% 0% 0% Tercapai

10. Kejadian pulang atas

permintaan sendiri 1% 0,20% 0% 0,18% Tercapai

11. Sisa makan siang non diit 5% 4,4% 4,31% 4,39% Tercapai

12. Kesalahan pemeriksaan

golongan darah 0% 0% 0% 0% Tercapai

13. Keterlambatan waktu

tindakan hemodialisa 1% 0% 0% 0% Tercapai

14. Penomeran rekam medis

ganda 1% 0,02% 0,02% 0,01% Tercapai

B. Indikator Mutu Wajib

NO

INDIKATOR STANDAR

CAPAIAN

KET

JAN FEB MAR

1.

Kepatuhan identifikasi

pasien

100% 100% 100% 100% Tercapai

2. Emergency respon time 100% 100% 100% 100% Tercapai

3. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit 32,11 menit 40,9 menit 58 menit Tercapai

4. Penundaan operasi elektif 5% 1,15% 2,1% 2,2% Tercapai

5.

Kepatuhan jam visite

dokter spesialis

80% 57,07% 53,67% 55,37%

Belum

tercapai

6.

Waktu lapor hasil tes kritis

laboratorium

100% 100% 100% 100% Tercapai

7.

Kepatuhan penggunaan

formularium nasional bagi

RS Provider BPJS

80% 96,52% 95,33% 95,61% Tercapai

8. Kepatuhan cuci tangan 85% 89,32% 90,52% 98,49% Tercapai

C. Kejadian Tidak Diharapkan

NO INDIKATOR STANDAR

CAPAIAN

KET JAN FEB MAR

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0% 0% 0% Tercapai

2.

Semua reaksi obat tidak

diharapkan yang serius,

jika terjadi sesuai definisi

ditetapkan di Rumah

Sakit

0% 0% 0% 0% Tercapai

3.

Tidak adanya kejadian

kesalahan pemberian obat

pada pasien selama

perawatan

0% 0% 0% 0% Tercapai

4.

Semua ketidakcocokan

(discrepancy) antara

diagnosa medik pra dan

post operasi

0% 0% 0% 0% Tercapai

5. KTD salah penempatan

endotrakeal tube 0% 0% 0% 0% Tercapai

6. Pasien jatuh selama di

lingkungan rumah sakit 0 kasus

1 kasus

(VIP Melati 9) 0 kasus 0 kasus Belum

tercapai

9.

Kepatuhan upaya

pencegahan risiko cedera

akibat pasien jatuh pada

pasien rawat inap

100% 100% 100% 100% Tercapai

10.

Kepatuhan terhadap

clinical pathway

80% 94% 93,5% 94,5% Tercapai

11.

Kepuasan pasien dan

keluarga

80% 98,9% 98,9% 98,9% Tercapai

12.

Kecepatan respon terhadap

komplain

75% 100% 100% 100% Tercapai

II. ANALISA DATA

Capaian indikator mutu nasional dan wajib bulan Januari - Maret 2020 dapat digambarkan

dengan grafik sbb :

A. Indikator mutu nasional yaitu :

1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

2. Linen hilang

3. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/jaringan

4. Penolakan expertise

5. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

6. Keterlambatan operasi sectio caesarea

7. Keterlambatan penyediaan darah

8. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir

9. Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama < 72 jam

10. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

11. Sisa makan siang non diit

12. Kesalahan pemeriksaan golongan darah

13. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

14. Penomeran rekam medis ganda

B. Indikator mutu wajib yaitu :

1. Kepatuhan identifikasi pasien

2. Emergency respon time

3. Waktu tunggu rawat jalan

4. Penundaan operasi elektif

5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

7. Ketepatan penggunaan formularium nasional bagi Rs Provider BPJS

8. Kepatuhan cuci tangan

9. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

10. Kepatuhan terhadap clinical pathway

11. Kepuasan pasien dan keluarga

12. Ketepatan respon terhadap komplain

IV. EVALUASI DAN REKOMENDASI INDIKATOR

1. Indikator mutu nasional yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI REKOMENDASI

DARI MANAJEMEN

1 Linen hilang

Dikarenakan penggunaan linen di

ruangan yang saling pinjam

mengakibatkan linen tidak

terkontrol

Diharapkan dengan

adanya pengontrolan

linen dari kepala

ruangan masing-masing

unit dapat mencapai

standar yang

diharapkan

2

Keterlambatan penyediaan

darah

Belum adanya bank darah rumah

sakit sehingga proses pengambilan

serta distribusi penyediaan darah

dari PMI ke rumah sakit belum

memenuhi standar yang ada

RS membentuk bank

darah sehingga

distribusi penyediaan

darah terutama dalam

kondisi emergensi

dapat tercapai

2. Indikator mutu wajib yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI REKOMENDASI

DARI MANAJEMEN

1

Kepatuhan jam visite dokter

spesialis

Belum tercapai kepatuhan visite

dokter spesialis dikarenakan dokter

spesialis di rumah sakit mayoritas

adalah dokter tamu sehingga jam

pelaksanaan visite yang telah

ditetapkan belum tercapai

Lebih memprioritaskan

pelaksanaan pelayanan

pasien kepada dokter

spesialis tetap agar

standar indikator dapat

tercapai

3. Kejadian Tidak Diharapkan :

No INDIKATOR EVALUASI REKOMENDASI

DARI MANAJEMEN

1 Pasien jatuh selama di

lingkungan rumah sakit Pasien jatuh dari tempat tidur

Evaluasi tata laksana

risiko jatuh

V. SIMPULAN

1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagian besar sudah tercapai sesuai

standar namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai

2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan

3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga peningkatan

mutu dapat berjalan dengan baik

4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait untuk

terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PT Graha Pusri Medika / RS Pusri

Prof. Dr. dr. H. Yuwono, M. Biomed

Direktur