LAPORAN DISKUSI TUTORIAL KELOMPOK TUTORIAL 7

BLOK 20

Disusun oleh :

Dewi Paramita G1A108068

Reissa Maulidia G1A109105

Debbi Triyuni Desi G1A107052

Sulin Ziyanti G1A109007

Yoshanda Krisna P G1A109048

Arindia Wulandari G1A109019

Wely Wahyura G1A109032

M. Septian Saad G1A109053

Anita Rahayu W G1A109009

Citra Utami Violety G1A109010

Fasilitator :

Dr. Valentin

FAKULTAS KEDOTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

UNIVERSITAS JAMBI

2012

2

SKENARIO 1

Anda tiba di ruang IGD suatu rumah sakit yang sudah berisi empat pasien. Pasien

pertama, Tuan W, 22 tahun, sadar, terlihat lemas, GCS 13, dengan tekanan darah

85/60 mmHg, frekuensi nadi 114x/menit dan frekuensi nafas 17x/m, tampak

berlumuran darah setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien kedua, ibu X 31 tahun,

hamil aterm, sedang berteriak kesakitan bahwa dia merasa dia akan segera

melahirkan, saat ini tidak ada tanda-tanda perdarahan, dengan TD 110/70 mmHg,

N94 x/m, RR 32x/m. Pasien ketiga ibu Y, 42 tahun, datang dengan keluhan sesak

dan nyeri dada setelah tabrakan, dengan TD 110N/70 mmHg, N 100x/m, RR 32

x/m. Pasien keempat, anak Z laki-laki 5 tahun, datang dengan luka bakar di daerah

wajah dan dada (lebih kurang 15 % permukaan tubuh), GCS 13, dengan TD

90/60, N 120x/m, dan RR 24 x/m. Sebagai dokter jaga, anda melakukan

menentukan skala prioritas penanganan terhadap pasien tersebut dengan

menggunakan prinsip triage untuk menentukan yang mana yang akan

mendapatkan penanganan pertama terlebih dahulu.

Klarifikasi Istilah

1. GCS : metode yang digunakan untuk menilai kondisi neurologis.

2. Hamil Aterm : hamil cukup bulan 37 – 42 minggu

3. Triage : suatu proses di mana pasien digolongkan berdasarkan tipe dan

kondisi pasien untuk menentukan prioritas terapi.

Konsep Masalah

1. Triage

2. Penilaian awal dan pengelolaan

3. Luka bakar

4. Trauma torak

5. Syok

3

Identifikasi masalah

Triage

1. Pada skenario ini pasien mana yang mendapatkan pertolongan lebih

dahulu?

Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Pasien 4

Tuan W, 22 th,

terlihat lemas,

GCS 13

TD 85/60 mmHg

N 114x/m

RR 17x/m

berlumuran

darah setelah

kecelakaan lalu

lintas

ibu X 31 tahun,

hamil aterm,

TD 110/70 mmHg

N 94 x/m,

RR 32x/m

sedang berteriak

kesakitan

tidak ada tanda-

tanda perdarahan

ibu Y, 42 tahun

TD 110N/70

mmHg, N

100x/m, RR 32

x/m

sesak dan

nyeri dada

setelah

tabrakan

Z (L) 5 th

GCS 13,

TD 90/60mmHg

N 120x/m,

RR 24 x/m

luka bakar di

daerah wajah

dan dada (lebih

kurang 15 %

permukaan

tubuh)

Dari keempat pasien di atas, pasien yang terlebih dahulu ditangani adalah

pasien no 4, no 3, no 1, dan kemudian pasien no 2. Luka bakar pada pasien

no 4 yang mengenai bagian wajah dan dada berisiko tinggi untuk

terjadinya gangguan pada jalan nafas (edema jalan nafas) terutama apabila

pasien diduga mengalami cidera inhalasi panas yang dapat menciderai

jalan nafas.

Urutan di atas di dasarkan prioritas dalam triage (pertanyaan no 3).

4

2. Apa tujuan dan prinsip triage ?

Jawab:

tujuan triage adalah menentukan prioritas terhadap pemberian penanganan

atau terapi.

Prinsip triage adalah nyawa lebih penting, perbaiki kondisi hemodinamik,

status mental.

3. Bagaimana metode triage di IGD ?

Jawab :

METTAG

STAT ; simple triage and rapi treament (dalam 60 detik)

Dalam sistem STAT yang dinilai adalah Ventilasi, perfusi dan status

mental.

Pada saat pasien masuk ke IGD maka akan dilakukan penilaian oleh

petugas tirage untuk menentukan prioritas tindakan yang diberikan.

Urutan Prioritas dalam triage

a. Prioritas I (label merah): Emergency.

Pasien gawat darurat; mengancam nyawa/ fungsi vital; penanganan

dan pemindahan bersifat segera, antara lain: syok oleh berbagai

kausa; gangguan pernapasan; perdarahan eksternal massif; gangguan

jantung yang mengancam; problem kejiwaan yang serius;

b. Prioritas II (label kuning): Urgent

Pasien dalam kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh

dan ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnosa dan terapi

definitif, potensial mengancam jiwa/fungsi vital bila tidak segera

ditangani dalam waktu singkat penanganan dan pemindahan bersifat

jangan terlambat, antara lain: pasien dengan resiko syok; fraktur

multiple; fraktur femur/ pelvis; luka bakar luas; gangguan

kesadaran/trauma kepala; pasien dengan status yang tidak jelas;

c. Priotas III (label hijau): Non Emergency

5

Pasien gawat darurat semu (False emergency) yang tidak memerlukan

pemeriksaan dan perawatan segera.

d. Prioritas IV (label hitam): Death, Pasien datang dalam keadaan sudah

meninggal

4. Apa tindakan awal yang dilakukan di IGD ?

Jawab :

Tindakan awal yang dilakukan di IGD adalah melakukan penilaian awal

dengan prinsip triage untuk menentukan prioritas penanganan pasien yang

masuk ke IGD.

Untuk pasien 1 : pasien pertama yang mengalami luka bakar pada wajah

dan dada memiliki risiko untuk terjadinya cidera inhalasi yang dapat

menyebabkan terjadinya edema atau obstruksi jalan nafas. Untuk

menangani kemungkinan terhirupnya CO2 dapat diberikan O2. Untuk

menghilangkan rasa nyeri dapat diberikan analgetik. Untuk kemungkinan

adanya cidera inhalasi dapat diberikan bronkodilator.

Untuk pasien 2 : pasien kedua adalah pasien 42 tahun yang mengalami

kecelakaan dengan keluhan nyeri dada dan sesak nafas. Langkah awal

adalah melakukan tindakan penilaian awal (initial assessment). Perlu

dilakukan observasi pada pasien ini untuk kemungkinan penyebab

timbulnya nyeri dan sesak pada dada. Tindakan pengelolaan ABC tetap

harus dilakukan, mempertahankan jalan nafas, menilai pernapasan, dan

mempertahankan perfusi. Apabila terdapat kemungkinan terjadinya

tension pneumotorak, hematotorak, dapat dipertimbangkan untuk

dilakukannya dekompresi dan pemasangan WSD. Tindakan medika

mentosa untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik atau dapat

dilakukan infiltrasi pada dada bila terjadi flail ches atau blok interkostal

untuk mengurangi rasa nyeri.

Untuk pasien 3 : pasien ketiga yang mengalami perdarahan, tindakan

yang dilakukan adalah menghentikan perdarahan dan memberikan

resusitasi cairan. PSAG (pneumatic anti shock garment) dapat digunakan

6

untuk mengendalikan perdaragan dari patah tulang pelvis atau ekstremitas

bawah, namun tidak boleh mengganggu resusitasi cairan cepat.

Pasien keempat : tindakan yang dilakukan pada pasien ini adalah

menunggu tanda in partu, dan mempersiapkan untuk melakukan asuhan

persalinan.

5. Bagaimana pengelolaan ABCD pada tiap-tiap pasien ?

Jawab :

A, Airway

Pastikan jalan nafas baik dan pastikan tidak terdapat cidera cervikal. Ada

beberapa manuver yang dapat digunakan dalam memperbaiki jalan nafas,

seperti head tilt, chin lift, jaw Thrust. Namun harus berhati-hati apa bila

pasien dicurigai mengalami cidera cervikal, maka manipulasi yang dapat

mempengaruhi cervikal tidak dilakukan seperti head tilt.

Gambar 1. Chin lift manuver Gambar 2. Jaw Thrust manuver

Pada pasien tidak sadar yang, maka dapat dipasangkan pipa orofaringeal

untuk mempertahankan jalan nafas. Tindakan definitif (intubasi) harus

dipertimbangkan apabila terdapat keraguan kemungkinan pasien

mengalami gangguan integritas jalan nafas.

B, Breathing

Untuk memastikan apakah pasien bernafas dengan adekuat maka dapat

dilakukan look, listen and feel. Untuk look nilai apakah ada obstruksi atau

7

bendaasing, perdarahan, pembengkakan, luka bakar, atau cidera jaringan

lunak. Untuk listen dengarkan apakah terdapat suara nafas dari mulut,

snoring, grunting, gurgling, atau stridor. Untuk feel rasakan apakah

terdapat hembusan nafas atau tidak.

Apabila pernapasan tidak adekuat maka lakukan tindakan bantuan nafas

seperti mouth to mouth, atau VTP atau tindakan oksigenase, dan dapat

dilakukan bantuan nafas menggunakan ventilator.

C, Circulation

Pada C (circulation) pastikan adanya pulsasi dengan meraba nadi karotis,

apa bila tidak terdapat pulsasi maka lanjutkan dengan tindakan

compression . apabila terdapat perdarahan atau syok maka berikan

resusitasi cairan segera.

Syok

6. Bagaimana penanganan syok hipovolemik ?

Jawab :

Untuk penanganan pasien dengan syok hipovolemik, berikan resusitasi

cairan yang adekuat untuk menggantikan cairan yang hilang dari

intravaskular. Apabila terjadi perdarahan yang banyak atau massive maka

dapat dipertimbangkan untuk melakukan transfusi darah. Apabila terjadi

penurunan kesadaran atau tekanan PO2 menurun dapat dilakukan

Oksigenasi.

7. Apa saja tanda-tanda syok hipovolemik?

Jawab :

Penurunan tekanan darah

Kapilari refil memanjang

Kesadaran menurun

8

Takikardi/bradikardia

8. Bagaimana patofisiologi syok hipovolemik ?

Jawab :

Hilangnya cairan dari intravaskular dalam jumlah yang banyak

menyebabkan terjadinya vasokonstriksi yang menyebabkan perfusi

jaringan menjadi menurun. Aliran darah akan difokuskan untuk

memperdarahi organ-organ vital. Menurunnya volume darah

menyebabkan menurunnya tekanan darah. Terjadinya penurunan perfusi ke

jaringan menyebabkan akral dingin. Kompensasi dari terjadinya syok

hipovolemik dapat berupa penurunan tekanan darah, akral dingin,

takikardia.

9. Apa saja komplikasi syok hipovolemik ?

Jawab :

Kerusakan organ target, kematian

Trauma torak

10. Mengapa Ny Y mengalami nyeri dada dan sesak nafas setelah tabrakan ?

Jawab :

Kemungkinan ny Y mengalami trauma torak akibat tabrakan yang

diaalaminya. Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada ny

Y, seperti pneumotorak, hematotorak, flail chest, dll, sehingga

menimbulkan nyeri dada dan sesak nafas.

9

11. Tata laksana pada trauma torak ?

Jawab :

ABCD merupakan langkah awal yang harus dilakukan dalam primary

survey untuk memastikan keadaan pasien. Pada trauma torak, beberpa hal

mungkin terjadi adalah pneumotorak, hematotorak, pneumohematotorak,

tension pneumotorak, contusio paru, perdarahan mediastinum, cidera

esofagus, cidera pada organ jantung.

Prinsip penatalaksanaan adalah mengurangi/ menghilangkan gejala dan

mencegah terjadinya perburukan.

Luka Bakar

12. Derajat luka bakar ?

Jawab:

Luka bakar derajat I

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit

hiperemik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-

ujung saraf sensorik teriritasi.

Luka bakar derajat II

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi

inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena ujung-

ujung saraf sensorik teriritasi.

Dibedakan atas 2 (dua) bagian :

Derajat II dangkal/superficial (IIA)

Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari

corium/dermis.Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar

sebecea masih banyak. Semua ini merupakan benih-benih epitel.

Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa

terbentuk sikatrik.

10

Derajat II dalam / deep (IIB)

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa –

sisa jaringan epitel tinggal sedikit. Organ – organ kulit seperti folikel

rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebacea tinggal sedikit.

Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi.

Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih

dalam sampai mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit

mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai

bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai

berwarna hitam kering. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan

dermis yang dikenal sebagai esker. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang

sensasi karena ujung – ujung sensorik rusak. Penyembuhan terjadi lama

karena tidak terjadi epitelisasi spontan.

Luas luka bakar

11

13. Komplikasi luka bakar ?

Jawab : Infeksi sekunder, edema, syok, gangguan metabolik, keracunan

CO2, hipoksia,

Gambar 3. Gangguan metabolik postburn

14. Penatalaksanaan pada pasien luka bakar ?

Jawab :

Derajat 1 : bersihkan luka dengan cairan fisiologis.

Derajat 2 : bersihkan luka dengan cairan fisiologis, larutan savlon, tutup

permukaan luka dengan tule, balut dengan kasa steril tebal.

Biarkan selam satu Minggu. Pertimbagkan untuk dirawat.

Derajat 3 : bersihkan, oleskan salaf silver sulfadizin (burnazin, dermazin),

balut dengan kasa steril tebal, dilakukan debridemen tiap hari, perwatan

lanjutan bila perlu dengan eskarektomi dan tandur kulit. Pasien dirawat.

12

Dalam penangan pasien dengan luka bakar perlu diperhatikan lokasi,

ukuran luka bakar.

Pertimbangkan untuk pemberian obat secara sistemik dan topikal seperti

antibiotik, antitetanus, dan antiinflamasi.

GCS

15. Bagaimana penilaian GCS dan interpretasinya ?

Jenis pemeriksaan Nilai

Respons buka mata (Eye Opening, E)

Respons spontan

Respons terhadap suara

Respons terhadap nyeri

Tidak ada respons

4

3

2

1

Respons Verbal (V)

Berorientasi baik

Berbicara mengacau (bingung)

Kata-kata tidak teratur ( kata-kata jelas dengan

substansi tidak jelas)

Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)

Tidak ada suara

5

4

3

2

1

Respons Motorik (M)

Mengikuti perintah

Melokalisirr nyeri

Fleksi abbnormal

Fleksi abnormal

tidak ada respons (Flasid)

6

5

4

3

2

1

13

SINTESIS

A. PENILAIAN AWAL

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat

dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita trauma,

waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah

dilaksanakan. Proses ini dikenal sebagai Initial assessment (penilaian awal) dan

meliputi :1

1. Persiapan

2. Triase

3. Primary survey (ABCDE)

4. Resusitasi

5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi

6. Secondary survey, pemeriksaan head to toe dan anamnesis

7. Tambahan terhadap secondary survey

8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan

9. Penanganan definitif

Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan (sekuensial), namun

dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan (simultan).

I. Persiapan

a. Fase Pra-Rumah Sakit (pre-hospital)

1. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan.

2. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita

mulai diangkut dari tempat kejadian.

3. Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway,

kontrol perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah

sakit terdekat.

4. Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti

14

waktu kejadian, sebab kejadian. Mekanisme kejadian dapat menerangkan

jenis dan berat perlukaan.

b. Fase Rumah Sakit (hospital)

1. Perencanaan sebelum penderita tiba dan sebaiknya ada ruangan/daerah

khusus resusitasi.

2. Perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal tube, dsb) sudah

dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau.

3. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada

tempat yang mudah dijangkau.

4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila

sewaktu-waktu dibutuhkan.

5. Persiapan rujukan ke pusat trauma jika dibutuhkan.

6. Pemakaian alat-alat proteksi diri.

II. Triase

Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan

sumber daya yang tersedia.

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi :

a. Multiple Casualties

Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan

dilayani lebih dahulu.

b. Mass Casualties

Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkan

waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akan dilayani lebih dahulu.

Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :

A. Label hijau

Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.

B. Label kuning

Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.

C. Label merah

15

Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan

disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu

akan dilakukan operasi

D. Label biru

Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang

resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar

operasi.

E. Label hitam

Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

III. Primary Survey

a. Airway dengan kontrol servikal (Cervical Spine Control)

1. Penilaian

a. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)

b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

2. Pengelolaan airway

a. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line

immobilisasi

b. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang

rigid

c. Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal

Pasang airway definitif sesuai indikasi

Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk

perlindungan airway

Kebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadar Apnea

• Paralisis neuromuskuler

• Tidak sadar

Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat

16

• Takipnea

• Hipoksia

• Hiperkarbia

• Sianosis

Bahaya aspirasi

• Perdarahan

• Muntah – muntah

Cedera kepala tertutup berat yang

membutuhkan hiperventilasi singkat,

bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Bahaya sumbatan

• Hematoma leher

• Cedera laring, trakea

• Stridor

3. Fiksasi leher

4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita

multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas

klavikula.

5. Evaluasi

17

gambar 4. Algoritma airway

b. Breathing dan Ventilasi

1. Penilaian

a. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol

servikal in-line immobilisasi

b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan

c. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan

terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian

otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

e. Auskultasi thoraks bilateral

2. Pengelolaan

a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask 11-12

18

liter/menit)

b. Ventilasi dengan Bag Valve Mask

c. Menghilangkan tension pneumothorax

d. Menutup open pneumothorax

e. Memasang pulse oxymeter

3. Evaluasi

c. Circulation dengan Kontrol perdarahan

1. Penilaian

a. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal

b. Mengetahui sumber perdarahan internal

c. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak

ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya

resusitasi masif segera.

d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.

e. Periksa tekanan darah

2. Pengelolaan

a. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

b. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta

konsultasi pada ahli bedah

c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah

untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia

subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (AGD).

d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.

e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-

pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.

f. Cegah hipotermia

3. Evaluasi

d. Disability

1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

19

2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda

lateralisasi

3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation

e. Exposure/Environment

1. Buka pakaian penderita

2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang

cukup hangat.

IV. Resusitasi

a. Re-evaluasi ABCDE

b. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan

20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat

20

B. LUKA BAKAR

1. Definisi

Luka bakar merupakan jenis luka, kerusakan jaringan atau kehilangan

jaringan yang diakibatkan sumber panas ataupun suhu dingin yang tinggi,

sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, radiasi dan friksi.

2. Etiologi

Berdasarkan penyebab luka bakar, luka bakar dibedakan atas beberapa

jenis penyebab, antara lain :

a. Luka bakar karena api

b. Luka bakar karena air panas

c. Luka bakar karena bahan kimia

d. Luka bakar karena listrik, petir dan radiasi

e. Luka bakar karena sengatan sinar matahari.

f. Luka bakar karena tungku panas/udara panas

g. Luka bakar karena ledakan bom.

3. Patofisiologi

Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas

meninggi sel darah yang ada didalamnya ikut rusak anemia.

Peningkatan permeabilitas edema dan bula yang mengandung elektrolit

berkurangnya volume cairan intravaskuler.

Kerusakan kulit akibat luka bakar kehilangan cairan akibat penguapan

yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yg terbentuk pada luka bakar

derajat 2, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga.

Jika luas luka bakar > 20 % syok hipovolemik dg gejala khas: gelisah,

pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, TD menurun, produksi

urin berkurang.

Jk luas < 20 % tubuh masih dpt mengkompensasi.

Kebaran pada ruangan tertutup atau jika luka terjadi di wajah dapat terjadi

kerusakan mukosa jalan nafas o.k gas, asap, atau uap panas yang terisap.

21

Edema laring yang ditimbulkan dapat menyebabkan hambatan jalan nafas

dg gejala sesak nafas, takipnea, stridor, suara serak, dahak berwarna gelap

akibat jelaga. Dapat juga akibat keracunan CO karbon monoksida akan

mengikat oksigen tanda: lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Jk

> 60 % Hb terikat CO +

Luka bakar sering tidak steril kontaminasi pada kulit mati merupakan

medium baik untuk pertumbuhan kuman infeksi. Infeksi sulit diatasi

o.k daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yg mengalami

trombosis (pembulh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau

antibiotik).

Awal infeksi biasanya penyebabnya: kokus gram positif (berasal dari kulit

atau saluran nafas) invasi kuman gram negatif (pseudomonas

aeroginase) endotoksin protease dan toksin lainnya yg berbahaya

tanda warna hijau pada kasa penutup luka bakar kuman produksi enzim

penghancur keropeng + eksudasi oleh jar. granulasi nanah.

Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dg keropeng yg mudah terlepas dg

nanah yg banyak

Infeksi invasif ditandai dg keropeng kering dengan perubahan jaringan

ditepi keropeng yg mula – mula sehat menjadi nekrotik.

Jika penderita dapat mengatasi infeksi luka bakar sembuh dg

meninggalkan jaringan parut.

Luka bakar derajat tiga jika sembuh sendiri kontraktur jika terkena

dipersendian fungsi sendi dapat berkurang atau menghilang.

Kriteria berat ringannya luka bakar (American Burn Association)

1. Luka Bakar Ringan.

a. Luka bakar derajat II <15 %

b. Luka bakar derajat II < 10 % pada anak – anak

c. Luka bakar derajat III < 2 %

2. Luka bakar sedang

a. Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa

22

b. Luka bakar II 10 – 20 5 pada anak – anak

c. Luka bakar derajat III < 10 %

3. Luka bakar berat

a. Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang dewasa

b. Luka bakar derajat II 20 % atau lebih pada anak – anak.

c. Luka bakar derajat III 10 % atau lebih

d. Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan

genitalia/perineum.

e. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.

4. Penegakan Diagnosa

o Anamnesis

Riwayat trauma luka bakar, umur, riwayat penyakit yang diderita, dll.

o Pemeriksaan fisik

Luas, kedalaman, lokasi, dan periksa juga apakah terdapat cidera

tambahan, timbang berat badan.

o Pemeriksaan penunjang

Darah dan radiologi.

5. Tatalaksana

A. Primary survey

Airway

Periksa jalan nafas, bila ditemukan obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas

dengan pembersihan jalan nafas. Bila perlu lakukan intubasi ataupun

krikotiroidektomi/trakeostomi.

Breathing

Berikan oksigen

Circulation

Pasang IV line untuk resusitasi cairan.

Rumus pemberian cairan

23

Dengan cara Evans

1. % luka bakar X BB X 1 cc NaCl

2. % luka bakar X BB X 1 cc Plasma

3. 2000 dextrose 5%

Separuh dari 1,2,3 diberikan 8 jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya.

Dan hari selanjutnya setengan dari hari pertama. Hari ke II dan III diberikan ½

hari I.

Dengan cara Baxter

Hari Pertama :

1. Dewasa : Ringer Laktat 4 cc x berat badan x % luas luka bakar per 24jam

2. Anak : Ringer Laktat: Dextran = 17 : 3

2 cc x berat badan x % luas luka ditambah kebutuhan faali.

Kebutuhan faali :

< 1 Tahun : berat badan x 100 cc

1 – 3 Tahun : berat badan x 75 cc

3 – 5 Tahun : berat badan x 50 cc

½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.

½ diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua

Dewasa : ½ hari I

Anak : diberi sesuai kebutuhan faali

Pasang kateter urin pemantauan diuresis

Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung

Monitoring EKG

4. Disability

Pemeriksaan kesadaran GCS dan periksa pupil

5. Exposure/environment

Cegah penderita dari hipotermi.

24

B. Secoundary Survey

1. Pemeriksaan Fisik

Hal-hal yang harus dilakukan dalam pemeriksaan fisik yaitu:

a. Tentukan luas dan dalamnya luka bakar.

b. Periksa apakah ada cidera ikutan.

c. Timbang berat badan penderita.

2. Catatan Penderita

Catatan penanganan harus dibuat dalam catatan penderita begitu penderita

masuk ke dalam Unit Gawat Darurat. Catatan penderita ini harus disertakan bila

penderita dirujuk ke pusat luka bakar.

3. Pemeriksaan Penunjang untuk Penderita Luka Bakar

a. Darah

Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah dan crossmatch, kadar

karboksihemoglobin, gula darah, elektrolit, dan tes kehamilan pada wanita

usia subur. Darah arteri juga diambil untuk analisis gas darah.

b. Radiologi

Pemeriksaan rontgen toraks bila diperlukan dan dicurigai adanya cidera

ikutan.

4. Luka Bakar Melingkar pada Ekstremitas Menjamin Sirkulasi Perifer

a. Lepaskan seluruh perhiasan

b. Nilai keadaan sirkulasi distal

c. Bila terjadi gangguan sirkulasi pada luka bakar ekstremitas segera

konsultasikan ke ahli bedah untuk dilakukan eskarotomi. Eskarotomi

biasanya belum diperlukan pada 6 jam pertama luka bakar.

d. Fasiotomi kadang diperlukan pada luka bakar fraktur, crush injury, trauma

listrik tegangan tinggi, atau luka bakar yang mengenai bagian bawah fasia.

25

5. Pemesangan Pipa lambung

Pemasangan pipa lambung bila penderita mengalami mual, muntah, perut

kembung, atau luas luka bakarnya melebihi 20% permukaan tubuh dan apabila

penderita akan dirujuk.

6. Obat Narkotika, Analgesik, dan Sedativa

Bila memang diperlukan sebaiknya diberikan dalam dosis, diulang dan

hanya diberikan intravena.

7. Perawatan Luka

Karena luka bakar derajat II terasa nyeri karena hanya aliran udara

ruangan ke atas luka, maka menutup luka dengan kain bersih dapat mengurangi

nyeri. Jangan memecahkan bulla atau memberikan antiseptik. Obat-obat yang

sebelumnya telah diberikan pada luka harus dibersihkan dahulu sebelum

memberikan antibakteri topikal. Kompres dingin pada luka bakar dapat

mengakibatkan hipotermia apalagi pada penderita dengan luka bakar luas.

8. Antibiotik

Pemberian antibiotik profilaksis tidak dianjurkan pada luka bakar yang

baru terjadi. Antibiotika ditujukan untuk terapi bila terjadi infeksi.

9. Tetanus

Status imunisasi tetanus perlu dipertanyakan pada penderita untuk

menentukan perlu tidaknya pemberian anti tetanus.

Indikasi Rawat Inap:

A. Penderita syok atau terancam syok

a. Anak : luas luka bakarnya > 10%

b. Dewasa : luas luka bakarnya > 15%

B. Letak lukanya memungkinkan penderitanya terancam luka berat

a. Wajah dan mata

26

b. Tangan dan kaki

c. perineum

C. Terancam udem laring

Tertiup asap atau udara hangat.

Pemantauan penderita luka bakar:

a. Pengukuran tensi, nadi dan frekuensi nafas

b. Pemasangan kateter buli-buli untuk mengukur produksi urin per jam

c. Pemasangan kateter pengukur tekanan vena

d. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit

e. Analisis kadar elektrolit

6. Komplikasi

a. Syok karena kehilangan cairan.

b. Sepsis / toksis.

c. Gagal Ginjal mendadak

d. Peneumonia

9. Prognosis

Prognosis luka bakar tergantung:

a. Derajat luka bakar

b. Luas permukaan

c. Daerah

d. Usia

e. Keadaan kesehatan

27

C. TRAUMA TORAK

3.1 Tension Pneumotoraks

a. Definisi

Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi

udara dalam rongga pleuraakan bertambah setiap kali bernapas.

Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya

organmediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami

tekanan.(Tension pneumothoraks adalah pengumpulan/ penimbunan udara di ikuti

peningkatan tekanan di dalamrongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu

rongga paru terluka, Sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa

keluar secara alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan

terjadinyainsufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian

jika tidak dikenali dan ditangani.Hasil yang baik memerlukan diagnosa mendesak

dan penanganan dengan segera. Tension pneumothoraksadalah diagnosa klinis

yang sekarang lebih siap dikenali karena perbaikan dipelayanan-pelayanan

daruratmedis dan tersebarnya penggunaan sinar-x dada.

b. Etiologi

Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena

iatrogenik atau berhubungan dengan trauma. Yaitu, sebagai berikut:Trauma benda

28

tumpul atau tajam ± meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau parietal dan

seringdengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak menjadi hal yang

penting bagi terjadinya Tension pneumotoraks).

Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat),

biasanya vena subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter

subklavia).Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks

sederhana ke Tension Pneumotoraks ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka

ke pneumothoraks sederhana di mana fungsi pembalut luka sebagai 1-way

katupAkupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan mengakibatkan pneumothoraks.

c. Patofisiologi

Tension pneumotoraks atau pneumotorask ventile terjadi karena mekanisme

check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam cavum pleura tetapi

pada saat ekspirasi udaranya tidak dapat keluar.

Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan

dan melibihitekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini

dapat menekan paru sehingga seringmenimbulkan gagal nafas.Tekanan dalam

rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat, mediastinum

tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada

foto sinar tembus dada terlihatmediastinum terdorong kearah kontralateral dan

diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan rasasakit. Keadaan ini dapat

mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera

ditanganikalau tidak akan berakibat fatal.

29

d. Manifestasi klinis

Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea, ansietas, takipnea, takikardi, hipersonor

dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit.

Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser menuju ke sisi

kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak

ada jika pasien sangat hipotensi) dan sianosis.)

Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan

mematikan bila tidak dikenali dan ditatalaksana dengan segera : dispnea,

hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks,mediastinal shift.

e. Penegakkan diagnosis dan tatalaksana

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien

stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable

30

bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan

memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama

untuk menemukan masalahyang mengancam nyawa dan melakukan

tindakan penyelamatan nyawa.Pengambilan anamnesis (riwayat) dan

pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur

penanganan trauma.

.Primary SurveyAirwayAssessment :

perhatikan potensi airway dengar suara napas perhatikan adanya retraksi

otot pernapasan dan gerakan dinding dadaManagement :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh

lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan

napas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral /

nasal)BreathingAssesmentPeriksa frekwensi napas.

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraksAuskultasi dan dengarkan bunyi napasManagement

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu Lakukan tindakan bedah emergency

untuk atasi tension pneumotoraks dengan

CirculationAssesment periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi, periksa

tekanan darah, Pemeriksaan pulse oxymetri, Periksa vena leher dan warna

kulit (adanya sianosis). ManagementResusitasi cairan dengan memasang 2

iv linesTorakotomi emergency bila diperlukanOperasi Eksplorasi vaskular

emergency

Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak

napas berat dan keadaan inidapat mengancam jiwa apabila tidak cepat dilakukan

tindakan perbaikan. Tekanan intrapleura tinggi, bisaterjadi kolaps paru dan ada

penekanan pada mediastinum dan jantung.

31

Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan venous

return juga terganggu. Jadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, juga

menimbulkan gangguan pada sirkulasi darah (hemodinamik).

Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi

dekompresi pada hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy

(ukuran 14 ± 16 G) ditusukkan pada ruang interkostal kedua sejajar dengan

midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan

control nyeri dan pulmonary toilet (pemasangan selang dada) diantara anterior dan mid-

axillaris. Penanganan Diit dengan tinggi kalori tinggi protein 2300 kkal + ekstra putih telur 3 x 2

butir /hari.

3.2 Hematotoraks

a. Definisi

Hematotoraks adalah pengumpulan darah dalam ruang potensial antara pleura

viseral dan parietal. Gejala dan tindakan pada waktu penderita masuk sangat

tergantung pada jumlah perdarahan yang ada di rongga toraks.

b. Manifestasi Klinis

Pada penderita hematotoraks keluhannya nyeri dan sesak napas. Bila ada keluhan

yang progresif, curigai adanya tension pneumothorax.

Pada inspeksi biasanya tidak tampak kelainan, mungkin gerakan napas tertinggal

atau pucat karena perdarahan. Fremitus sisi yang terkena lebih keras dari sisi yang

lain. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas seperti garis miring atau

mungkin tidak jelas, tergantung pada jumlah darah yang ada di

talaksanaanrongga toraks. Bunyi napas mungkin tidak terdengar atau

menghilang.

a. Penatalaksanaan

32

Pada trauma toraks dengan tanda-tanda hematotoraks, dilakukan WSD.

Keluarnya darah/cairan intravaskular sebanyak 15 – 20% dari volume darah total

atau perdarahan lebih dari 5 cc/kg BB/jam dapat menimbulkan renjatan. Bila

volume darah total 80 cc/kgBB atau 15% dari berat badan, darah yang keluar

melalui WSD dapat dihitung apakah sesuai untuk dianggap sebagai penyebab

renjatan. Renjatan merupakan indikasi untuk torakotomi.

Pasien yang datang dengan renjatan harus segera diinfus dan ditransfusi

dengan cairan, dan darah yang sesuai dengan menggunakan jarum infus yang

besar. Jika dianggap perlu gunakan dua infus sekaligus. Darah yang sesuai untuk

mengatasi renjatan adalah darah plasma, namun jika tidak tersedia gunakan cairan

plasma ekspander atau cairan kristaloid sampai keadaan darah membaik.

Sementara itu dengan cepat lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis

lengkap, terutama perhatikan adanya tanda-tanda anemia, sesak napas, takipnu,

atau takikardi. Adanya perkusi yang pekak pada sisi yang terkena mungkin

disebabkan karena pendorongan mediastium pada daerah tersebut. Terkadang

didapatkan pula bunyi napas yang melemah atau menghilang. Pada pungsi

mungkin keluar darah. Segera setelah itu lakukan WSD, dan pasien dikirim ke

kamar bedah untuk dilakukan torakotomi eksplorasi.

WSD

WSD adalah merupakan suatu system yang digunakan untuk mengalirkan

cairan atau udara dari torak dengan tujuan untuk mempertahankan tekanan negatif

yg normal dalam cavum pleurae, sehingga akan dapat mengembalikan dan atau

mempertahankan pengembangan paru.

Indikasi

Pneumothorax

Haemothorax

Pleuraleffusion

Empyema (pyothorax)

33

Kontraindikasi

Infeksi pada tempat pemasangan

Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.

Cara Pemasangan WSD

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea

aksillaris anterior dan media.

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai

muskulus interkostalis.

4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan.

Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai

rongga pleura / menyentuh paru.

5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan

menggunakan Kelly forceps

6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke

dinding dada

7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

Cara Pemasangan selang WSD

34

1. Torakoskopi

Torakoskopi adalah suatu tindakan untuk melihat langsung ke

dalam rongga toraks dengan alat bantu toraskop. Tindakan ini

dilakukan apabila :

Tindakan aspirasi maupun WSD gagal

Paru tidak mengembang setelah 3 hari pemasangan tube

toraskostomi

Terjadinya fistula bronkopleura

Timbulnya kembali pneumptpraks setelah tindakan

plsurodesis

Pada pasien yang berkaitan dengan pekerjaannya agar tidak

mudah kambuh kembali seperti pada pilot dan penyelam

2. Torakotomi

Tindakan pembedahan ini indikasinya hamper sama dengan

toraskopi. Tindakan ini dilakukan jika toraskopi gagal atau jika blep atau

bulla terdapat di apeks paru, maka tindakan toraskotomo ini efektif untuk

reseksi blep atau bulla tersebut

35

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons Committee on Trauma, ATLS (Advanced Trauma

JLife Support) for Doctor. Edisi ke-8. Chicago : American College of

Surgeons.2008

Kamus Saku Kedokteran DORLAN. Jakarta : EGC, 1998

Sjamsuhidajat, R. Jong Wim de. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC,

2004

Sabiston. Textbook of surgery edisi 19. Philadelphia: Elseiver Saunders. 2012