8/18/2019 LAPORAN DEDUKSI

1/4

LAPORAN DEDUKSI

WAKTU PEMERIKSAAN HARI/ TANGGAL :

JAM :

Permintaan Visum Et Repertum Dari :Tertanggal : Nomor Surat :

Nama Jenasah : Jenis Kelamin :Alamat : Pekerjaan :Kematian Menurut Polisi :

Penanggung Jawa : Penulis :Pem antu : Pelaksana :

I. PEMERIKSAAN LUAR :

!" #a el : Terikat pa$a :Ter uat $ari :%arna : Dengan & tanpa Materai ertuliskan :

'" (ungkus Ma)at :

*" Tutup Ma)at :

+" Ma)at (erpakaian : ,

, ,

-" Perhiasan Ma)at : ,

." (en$a $isamping Ma)at : ,

/" Tan$a Kematian : , Kaku Ma)at : , #e am Ma)at :

0" Ma)at a$alah Seorang : (angsa : 1i2i : %arna Kulit:

Panjang (a$an : (erat (a$an:

3" 4$enti5ikasi Khusus :

8/18/2019 LAPORAN DEDUKSI

2/4

!6"Ram ut Kepala :

Alis :

Kumis : Jangut :

!!" Mata Kanan :

Mata Kiri :

!'" 7i$ung :

Telinga :

Mulut :

!*" Patah tulang terlihat $an tera a pa$a :

!+" Tan$a kekerasan )ang $itemukan pa$a pemeriksaan luar :

8/18/2019 LAPORAN DEDUKSI

3/4

II.PEMERIKSAAN DALAM :

!" Kulit kepala se elah $alam :

'" Tulang tengkorak :

*" 8tak esar :

+" 8tak ke9il :

-" (atang otak :

." #eher :

/" Da$a :,

,

,

,

,

0" #am ung :

3" Perut : ,

,

,

,

,

,

8/18/2019 LAPORAN DEDUKSI

4/4

!6" #ain,lain pa$a tu uh jenasah :

!!" Sampel )ang $iam il untuk pemeriksaan #a oratorium :

III. KESIMPULAN :

!"

'"

*"

+"