Laporan Debora

LAPORAN DEBORA

PERIODE 10 AGUSTUS – 12 AGUSTUS 2015

DISUSUN OLEH:

Marlisa Yanuarti 1015033

Monica Intan 1015085

Andrea Nathania 1015173

Albert Jonathan 1015116

Indra Josua 0715092

BAGIAN ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

RUMAH SAKIT IMMANUEL

BANDUNG 2015

Nama : Ny Rini Nuraeni / 21 tahun

DPJP : dr. Roni, Sp.OG

Diagnosis masuk: G3P0A2 gravida 36-37 minggu dan oligohidramnion

Diagnosis keluar: P1A2 partus maturus SCTP a/i oligohidramnion+ gagal drip

Pasien Teori

Anamnesis

Seorang pasien wanita, G3P0A2, mengaku hamil 9 bulan

Keluhan : gerakan bayi berkurang sejak 1 hari sebelum masuk RS

Pasien mengaku tidak mulas dan oernah keluar cairan bening pada akhir kehamilan bulan 8 sekitar 4-5 kali. Pada USG dikatakan ketuban hanya sedikit.HPHT pasien bulan November 2015.

Oligohidramnion adalah terdapatnya cairan amnion kurang dari normal; dinyatakan sebagai 500 ml atau kurang saat kehamilan cukup bulan dan lebih sedikit pada kehamilan dini.

Oligohidramnion ditandai dengan hal – hal berikut ini:

• Penurunan volume cairan amnion

• Volume cairan amnion kurang dari 500 ml pada usia kehamilan 32-36 minggu

• Kedalaman kantung maksimal / Maximum vertical pocket (MVP) kurang dari 2 cm

• Indeks cairan amnion / Amniotic fluid index (AFI) kurang dari 5 cm atau kurang dari 5 persentil

Pemeriksaan Fisik

KU: baik Kesadaran : CM

TTV: TD: 110/70 mmHg N: 80x/mnt

R: 20x/mnt S: 36,5oC

Etiologi

‐ Etiologi dari janin ; faktor kromosom, faktor kongenital, pertumbuhan janin terhambat, kehamilan serotin, ketuban pecah dini dan kematian janin.

‐ Etiologi dari plasenta ; abrupsi plasenta dan sindroma transfusi antar kembar

Kepala: Conjuctiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax : Cor : BJM S1S2, Murmur (-)

Pulmo: VBS ka=ki, Rh -/- , Wh -/-

Abdomen :cembung gravid, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: oedem -/-, CRT <2” ,akral hangat

pemeriksaan obstetric TFU: 30 cm, pemeriksaan dalam: v/v TAK, portio tebal lunak, ketuban (+) sisa cairan jernih, pembukaan 0cm, presentasi kepala, Hogde I.

Bayi perempuan,

BB 2405 gram

PB 47 cm

APGAR 1': 9, 5': 10

(Twin-to-twin transfusion syndrome) atau kembar monokorionik.

‐ Etiologi dari ibu ; dehidrasi, insufisiensi uteroplasental, hipertensi, preeklamsia, diabetes dan hipoksia kronis.

‐ Pengaruh obat-obatan ; indometasin dan ACE inhibitor.

‐ Idiopatik

Pemeriksaan Penunjang :

USG

CTG

Tindakan Konservatif

1. Tirah baring / istirahat yang cukup.

2. Rehidrasi.

3. Perbaikan nutrisi.

4. Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan janin, NST, Bpp).

5. Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion.

6. Induksi dan kelahiran

Pemeriksaan Penunjang

USG usia kehamilan 36-37 minggu

NST non reaktif

Pemeriksaan usia janin dengan USG juga dianjurkan. Kesejahteraan janin ditentukan dari NST sehingga kita dapat menentukan apakah ada fetal distress atau tidak, yang dapat dijadikan indikasi untuk SC

Terapi

Rawat inap

Partus SCTP a/i oligohidramnion + gagal dripx

Inf Dextrose 5% 1000 cc/24 jam

Gastrul ½ tab

Kaltrofen supp / 8 jam

Ceftriaxone 2 gram/24 jam

Ketolorac 1 amp/ 6 jam i.v

Pasien diberikan infuse RL 1000 cc/24 jam untuk mengganti cairan yang telah hilang selama masa persalinan.. Kaltrofen dan ketolorac diberikan untuk mengurangi rasa nyeri. Gastrul diberikan untuk merangsang kontraksi uterus. Ceftriaxone diberikan untuk profilaksis infeksi.

Semua pengobatan yang diberikan telah sesuai dengan berian obat pasca salin.

Pembahasan

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, diagnosis G3P0A2 + Oligohidrramnion dapat

dikatakan tepat. Karena menurut teori, seorang wanita dikatakan gravida jika terlihat adanya

tanda-tanda persalinan seperti adanya his persalinan, pecahnya ketuban, bloody show dan

adanya pembukaan. Pada pasien ini belum didapatkan his persalinan,bloody show, pecahnya

ketuban dan belum ada pembukaan.

Pasien juga dikatakan aterm, karena dari hasil anamnesa , pasien mengaku hamil 9 bulan yang berarti sudah aterm.

Pasien tepat didiagnosis Oligohidramnion pada USG dinyatakan air ketuban kurang dari 500 ml. Tindakan yang dilakukan pada pasien ini yaitu SC, hal ini karena ada indikasi oligohidramnion dan gagal drip

Nama : Ny Euis Kartika / 39 tahun

DPJP : dr. Arief B, Sp.OG

Diagnosis masuk: P3A0 + myoma uteri + anemia

Diagnosis keluar:

Pasien Teori

Anamnesis

Seorang pasien wanita, G3P3A0. Keluhan utama: keluar darah dari jalan

lahir Pasien mengaku keluar darah dari jalan

lahir sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Pasien sudah berobat ke dokter dan diberi obat untuk mengurangi perdarahan sehingga pasien hanya harus mengganti softex 1 kali/bulan. Sejak 1 minggu yang lalu perdarahan bertambah banyak sehingga pasien harus mengganti softex 6 kali.hari dan keluhan disertai oleh nyeri perut yang menjalar ke pinggang belakang seperti tertarik. Sejak 3 hari yang lalu perdarahan bertambah banyak daan darah menjadi hitam dan bergumpal. Pasien juga merasa pusing dan lemas sehingga tidak bisa beraktivitas.

Dari USG didapatkan adanya myoma uteri berukurang 3.7 x 3 cm

Myoma Uteri

Definisi:

Tumor jinak yang terdiri dari serat-serat otot polos miometrium (leiomymas, fibroid, fibromioma)

Estrogen-progesteron sensitive tumor

Insidensi:

25 – 30 % dari seluruh wanita di dunia

2,39 – 11,7 % wanita di Indonesia

25 % pada wanita 35 – 45 tahun

60 % pada wanita tdk pernah hamil/hamil 1x

Gejala Klinis:

Anamnesis:

Mungkin tanpa gejala

Mungkin terdapat gangguan haid : menoragi, metroragi, dismenore

Gangguan akibat penekanan tumor: disuri, polakisuri, retensi urin dan konstipasi.

Pemeriksaan Fisik


TTV: TD: 130/90 mmHg

N: 86x/mnt

R: 20x/mnt

S: 36,7oC

Kepala: Conjuctiva anemis +/+

Sklera ikterik -/-


Thorax : Cor : BJM S1S2, Murmur (-)


Abdomen :cembung gravid, nyeri tekan (-)


Pemeriksaan Penunjang:

USG, histeroskopi

Kuretase pada pasien yang disertai gangguan haid terutama pada usia agak tua (menyingkirkan hyperplasia endometrium)

Pemeriksaan Penunjang

USG : didapatkan myoma uteri berukuran 3.7x 3 cm

Terapi

Rawat inap

Inf Dextrose NaCl 1500 cc/24 jam

Neurobion 5000 2x1 amp drip

Kalnex 3x1 amp i.v

Pasien diberikan infuse NaCl 1500 cc/24 jam untuk mengganti cairan yang telah hilang selama perdarahan.. Kalnexdiberikan untuk mengurangi perdarahani. Neurobion diberikan untuk multivitamin dan kalmeco untuk kekurangan vitamin B12.Lameson diberikan untuk mengatasi inflamasi.

Kalmeco 500 mg 3x1 p.o

Lameson 3x1 tablet p.o selama 3 harix

Semua pengobatan sudah sesuai untuk symptom pasien.

Pembahasan

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, diagnosis myoma uteri + anemia dapat dikatakan

tepat. Karena menurut teori, seorang wanita dengan myoma uteri mempunyai gejala klinis

menorargi, metroragi, dismenore dan nyeri perut akibat tumor. Pada pasien ini terdapat

perdarahan dan nyeri perut namun diagnosis myoma baru ditemukan dari USG saat masuk

RSI.

Tindakan yang dilakukan pada pasien ini adalah observasi dan pemberian obat untuk

mengurangi perdarahan dan vitamin.

Nama : Ny. Lilis Hendrayani

Usia : 43 tahun

DPJP : dr. D Dian Indahwati, Sp. OG

Diagnosis masuk : G5P3A1 parturien aterm kala 1 fase laten + KPSW + anemia

Diagnosis keluar : P4A1 partus maturus lahir spontan +anemia

Anamnesis :

Seorang pasien wanita, G5P3A1, mengaku hamil 9 bulan. Pasien datang dengan keluhan keluar cairan bening sekonyong-konyong dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS, darah (-). Pasien mengeluh mulas sejak 5 jam SMRS, mulas dirasakan semakin sering dan semakin kuat. menyangkal keluarnya darah dari jalan lahir. Pasien menyangkal ada riwayat terjatuh sebelumnya Pasien mengaku HPHT bulan desember 2014.

Teori

Pecah ketuban secara spontan tersering terjadi pada saat persalinan aktif. Pecah ketuban secara khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengna jumlah yang bervariasi.

Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.

Pemeriksaan Fisik :



N: 88x/mnt

R: 26x/mnt

S: 36,0oC


Sklera ikterik -/-


Thorax : Cor : BJM S1S2, murmur (-)


Menentukan pecahnya selaput ketuban dengna adanya cairan ketuban di vagina. Jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakkan bagian terbawah janin, atau meminta pasien batuk atau mengedan.

Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus merah menjadi biru.

Tentukan apakah terdapat infeksi, apabila suhu tubuh lebih dari 38 oC kemungkinan sudah terjadi infeksi.

Abdomen : cembung gravid, nyeri tekan (-)


Pemeriksaan Obstetrikus :

TFU: 24 cm

LP 92 cm

His (+)

Letak janin: kepala

Pemeriksaan dalam: v/v TAK, portio tebal lunak, ketuban (-), pembukaan 1 cm, presentasi kepala.

Bayi perempuan, BB 1700 gram , PB 43 cm, APGAR 1': 8 5':10


Hematologi rutin dan urinalisis dalam batas normal

Dianjurkan dilakukan pemeriksaan urin rutin dan darah rutin untuk mengetahui kondisi ibu. Pemeriksaan usia janin dengan USG juga dianjurkan. Kesejahteraan janin ditentukan dari NST sehingga kita dapat menentukan apakah ada fetal distress atau tidak, yang dapat dijadikan indikasi untuk SC

Tindakan :

Partus spontan

Terapi Post Partum :

Inf dex 5%/+ bricasma

Pasien diberikan infuse dextrose 5%/24 jam untuk mengganti cairan yang telah hilang selama masa persalinan. Amoxan dan cefiral diberikan untuk pencegahan terhadap infeksi. Mefinal diberikan untuk mengurangi rasa nyeri. Lactomar diberikan untuk memperlancar produksi ASI. Folavit dan

Amoxan 3x1 gram i.v

Cefiral 1x1

Kalmetason 2x1 amp/i.v

Elkana 1x1

Folavit 1x1

Mefinal 3x500 mg p.o

Lactomar 3x1 p.o

elkana diberika sebagai vitamin. Kalmetason diberikan untuk pematangan paru karena bayi masih prematur. Bricasma diberikan untuk tokolitik supaya mengurangi kontraksi

Semua pengobatan yang diberikan telah sesuai dengan berikanobat pasca salin..

Pembahasan :

Pecah ketuban secara spontan tersering terjadi pada saat persalinan aktif. Pecah ketuban secara khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengna jumlah yang bervariasi. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, diagnosis G4P2A1 parturien preterm kala I fase laten dapat dikatakan tepat. Karena menurut teori, seorang wanita dikatakan parturien bila pasien sudah in partu atau sudah terlihat adanya tanda-tanda persalinan seperti adanya his persalinan, pecahnya ketuban, bloody show dan adanya pembukaan. Pada pasien ini sudah didapatkan his persalinan, pecahnya ketuban dan sudah ada pembukaan 1 cm.

Dikatakan kala 1 fase laten, karena pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 1 cm yang berarti pasien masih dalam kala 1 fase laten.

Tindakan yang diberikan dilahirkan secara spontan dan diberikan terapi mefinal 2x1 sebagai pengurang rasa nyeri dan Amoxan dan cefiral diberikan untuk pencegahan terhadap infeksi. Mefinal diberikan untuk mengurangi rasa nyeri. Lactomar diberikan untuk memperlancar produksi ASI. Folavit dan elkana diberika sebagai vitamin. Kalmetason diberikan untuk pematangan paru karena bayi masih prematur. Bricasma diberikan untuk tokolitik supaya mengurangi kontraksi

Nama : Ny Rini N

Usia : 37 tahun

DPJP : dr. Arief Budiono, Sp. OG

Diagnosis masuk : G2P0A1 gravida 39-40 minggu

Diagnosis keluar : P1A1 partus maturus

Anamnesis :

Seorang pasien wanita, G2P0A1, mengaku hamil 9 bulan. Pasien datang dengan keluhan keluar flek sejak 6 jam SMRS berwarna putih, dalam jumlah banyak, flek berwarna coklat dan menggumpal, sehari pasien mengganti pembalut 1 2 kali.Pasien mengaku HPHT tanggal 10 november 2014.

Teori

.

Pemeriksaan Fisik :



N: 80 x/mnt

R: 20x/mnt

S: 36,5oC


Sklera ikterik -/-


Thorax : Cor : BJM S1S2, murmur (-)

.


Abdomen : cembung gravid, nyeri tekan (-)


Bayi perempuan, BB 3145 gram , PB 49 cm, APGAR 1': 9 5':10


Hematologi rutin:

Hb: 7.7 g/dL

Dianjurkan dilakukan pemeriksaan urin rutin dan darah rutin untuk mengetahui kondisi ibu. Pemeriksaan usia janin dengan USG juga dianjurkan. Kesejahteraan janin ditentukan dari NST sehingga kita dapat menentukan apakah ada fetal distress atau tidak, yang dapat dijadikan indikasi untuk SC

Tindakan :

Partus spontan

Terapi Post Partum :

Inf NaCl 0.9% 1000cc/24jam

Ceftriaxone 1x2 gr

Kaltropen 3x1 supp

Pasien diberikan infuse NaCl 0.9 1000 cc/24 jam untuk mengganti cairan yang telah hilang selama masa persalinan. Ceftriaxone diberikan untuk pencegahan terhadap infeksi. Kaltropen diberikan untuk mengurangi rasa nyeri.

Semua pengobatan yang diberikan telah sesuai dengan berikanobat pasca salin..

Pembahasan :

Laporan Debora

Documents

Transcript of Laporan Debora