LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN MS DENGAN DIAGNOSA DM+ABSES AXILLA SINISTRA DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 4 S/D 6 OKTOBER 2011

Oleh :

IGUSTI AGUNG DEWI WIDYAWATI

NIM. 0702105044KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

TAHUN

2011LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN MS DENGAN DIAGNOSA DM+ABSES AXILLA SINISTRA DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 4 S/D 6 OKTOBER 2011A. Pengkajian

Pasien

Nama

: Ibu MSUmur

: 60 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Alamat

: Jln. Tukad melangit VI/6 DpsTanggal Masuk

:03 Oktober 2011Tanggal Pengkajian: 04 Oktober 2011Sumber Informasi

:Keluarga pasienDiagnosa Masuk

: DM + abses axilla Penanggung

Nama

: Bapak MsHubungan dg pasien: SuamiB. Riwayat Keluarga

Genogram

Genogram

Keterangan :

: laki-laki: meninggal

: perempuan: pasien

Keterangan Genogram

Keluarga mengatakan pasien bersaudara 6 orang. Pasien tinggal serumah dengan 2 orang anaknya. Di dalam keluarga ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien yaitu adiknya yang sudah meninggal.

C. Status Kesehatan

Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

Keluhan saat MRS : pasien mengeluh nyeri dan bengkak pada ketiak kiriKeluhan saat ini : pasien merasa lemas dan nyeri pada daerah ketiak Alasan masuk RS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Keluarga mengatakan pasien sudah lama menderita diabetes melitus yaitu 1 tahun. Kemudian pasien mengatakan bengkak disekitar ketiak kiri sejak 2 minggu yang lalu yang dimana ukurannya kecil dan makin lama makin membesar kemudian disertai nyeri hilang timbul riwayat keluar nanah demam +.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga tidak mengetahui kalau ibunya menderita DM karena sebelumnya tidak di cek dan terdapat benjolan pada ketiak kiri pasien hanya diam saja dan makin hari makin membesar. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit Yang Pernah Dialami

Keluarga mengatakan sebelum pasien menderita TB paru setahun yang lalu dan sekarang dinyatakan - Pernah Dirawat

Pasien tidak pernah dirawat ketika mengalami TB paru pasien obat jalan dan setiap minggu mengambil obat kerumah sakit selama 6 bulan pasien menjalankan pengobatan selama 6 bulan. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

Riwayat tranfusi

Pasien tidak pernah mendapatkan tranfusi darah. Kebiasaan

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol. Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum kopi sejak 10 tahun yang lalu sejak sakit pasien berhenti minum kopi biasanya pasien minum kopi gelas.D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan di keluarganya ada yang menderita penyakit seperti dirinya. Keluarga juga mengatakan adik kandungnya meninggal karena penyakit diabetes melitus.

E. Diagnosa Medis dan Terapi

Dx Medis : DM+Abses axilla sinistraTerapi:

- Cefriaxone 2x1g- Fladex (metrodinazole)3x500gr- Lantus 0-0-0-6 sc

- Novarapid 3x 4 iu sc

- BS pukul 22.00 dan 06.00- Rawat LukaF. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap KesehatanKeluarga mengatakan pasien memiliki kebiasaan minum kopi sejak lama. Keluarga mengatakan saat pasien diketahui menderita penyakit diabetes melitus, hanya membiarkan saja tanpa melakukan pengobatan, dan tidak memiliki diet khusus.2. Nutrisi/ metabolicSebelum sakit : pasien mengatakan makan seperti biasa, dan tidak memiliki diet khusus. Pasien mengatakan makan semua makanan yang disediakan. Pasien pun tidak mengkonsumsi obat-obatan selama dirumah untuk mengontrol gula darahnya.

Saat pengkajian : pasien makan makanan yang disediakan selama di rumah sakit yang sudah disesuaikan dengan diet yang ditentukan. Pasien juga mendapatkan pengobatan insulin untuk mengontrol gula darahnya. Keluarga mengatakan setelah pasien menjalani operasi BB pasien mengalami penurunan yang semula 60 kg menjadi 52 kg3. Pola EliminasiSebelum sakit : pasien mengatakan sebelum BAK sering, namin tidak lebih dari 10 kali selama 1 hari. BAB lancar 1x sehari dengan konsistensi lembekSaat Pengkajian: pasien mengatakan selama di RS BAK sebanyak 5 kali dalam sehari, BAB tidak sehari pun tidak bisa BAB dengan konsistensi lembek.4. Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan perawtan diri01234

Makan/Minum(

Mandi(

Toileting(

Berpakaian(

Mobilisasi di tempat tidur(

Berpindah(

Ambulasi ROM(

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,4: tergantung total.

Oksigenasi:Pasien tidak mengalami sesak, dapat bernafas secara spontan, RR 20 x /mnt

5. Pola tidur dan istirahatSebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur. Tidur siang jarang karena harus bekerja.

Saat Pengkajian : pasien mengatakan dapat tidur siang dan malam. Pasien juga mengatakan kadang sulit tdur pada malam hari.

6. Pola kognitif-perceptualPasien mengatakan merasa lemas, pasien nampak bed rest di tempat tidur. Pasien mengatakan mengikuti anjuran yang diberikan selama di RS, supaya pasien cepat sembuh7. Pola persepsi diriPasien nampak bed rest di tempat tidur, pasien nampak lemah, pasien sedikit berbicara.8. Pola seksual dan reproduksiPasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.yang 1 sudah menikah ke jawa dan yang 1baru berumur 22 tahun.9. Pola peran-hubunganPasien tinggal serumah dengan 2 anak dan suaminya. Hubungan dengan pasien tidak ada masalah, keluarga pasien selalu bergiliran untuk menjaga pasien selama di rumah sakit.

10. Pola manajemen koping stressKeluarga mengatakan pasien agak pendiam, pasien jarang mengungkapkan keluh kesahnya.

11. Pola Keyakinan Nilai

Pasien beragama Hindu. Selama sakit pasien tidak bisa menjalankan persembahyangan ke pura. Hanya bisa dalam hati untuk mendoakan kesembuhannya.G. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedangKesadaran : Compos mentis

TTV : TD : 130/ 90 mmHg, N 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36oC

1. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut : penyebaran merata, rambut berwarna hitam, dan sedikit rambut berwarna putih

Lesi

: tidak ada

Warna Kulit: Pucat

Akral

: Hangat

Turgor

: Elastis

Oedem

: Tidak ada

Warna kuku: Pink2. Kepala dan Leher

Kepala

: Simetris, Lesi: Tidak ada

Deviasi Trakea: Tidak ada

Pembesaran Kelenjar Tiroid: Tidak ada

3. Mata dan Telinga

Gangguan penglihatan

: Tidak

Menggunakan Kacamata

: Tidak

Pupil

: Isokor

Sklera/ Konjungtiva

: ikterus (-), anemis (-)

Gangguan pendengaran

: tidak ada

Menggunakan alat bantu dengar: tidak

4. Sistem Pernafasan

Batuk: (Ya

Tidak

Sesak: ( Ya

Tidak Inspeksi

Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada penonjolan abnormal, tulang rusuk nampak terlihat jelas. PalpasiTidak ada nyeri tekan PerkusiSuara sonor +/+ AuskultasiSuara nafas vesikuler +/+ Lain-lain : tidak ada keluhan pada pernafasan

5. Sistem Kardiovaskular

Nyeri dada : ( Ya

Tidak

Palpitasi: ( Ya

Tidak

CRT: < 3 dtk( > 3 dtk InspeksiWarna kulit sedikit pucat. Palpasi Akral hangat PerkusiSuara jantung pekak Auskultasi

Jantung = S1S2 Reguler, tunggal tidak ada murmur

6. Payudara Wanita dan Pria

Payudara bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada.

7. Sistem Gastrointestinal

Mulut : Bersih

( Kotor

( Berbau

Mukosa: Lembab ( Kering ( Stomatitis

Pembesaran hepar : ( Ya Tidak

Abdomen: ( Meteorismus( Asites

(Nyeri tekan

Peristaltik: 8 x/mnt

Lain-lain : 8. Sistem Urinarius

Penggunaan alat bantu/ kateter: ( Ya

Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan: Ya

( Tidak

Gangguan( Anuria ( Oliguria( Retensi ( Inkontinensia

( Nokturia ( Lain-lain: warna urine pasien berwarna merah9. Sistem Reproduksi

Pasien menggunakan kateter dan warna urine merah10. Sistem Saraf

GCS: 15Eye: 4

Verbal: 5

Motorik: 6

Rangsangan meningeal : ( Kaku kuduk ( Kernig ( Brudzinski I( Brudzinski II ( Lasek

Refleks fisiologis : Patela Trisep Bisep( Achiles

Refleks patologis : ( Babinski ( Chaddock ( Oppenheim ( Rossolimo ( Gordon ( Schaefer ( Stransky ( Gonda

11. Sistem Muskuloskeletal

Kemampuan pergerakan sendi : ( Bebas

Terbatas

Deformitas: ( Ya

TidakLokasi: tidak ada

Fraktur : ( Ya

TidakLokasi: tidak ada

Kekakuan : ( Ya

Tidak

Nyeri sendi/otot : ( Ya Tidak

Kekuatan otot : 5555 5555

4444 4444Lain-lain: pasien mengalami amputasi below knee pada kaki kanan12. Sistem Imun

Perdarahan Gusi

: ( Ya Tidak

Perdarahan lama

: ( Ya

Tidak

Keletihan/kelemahan : Ya

( Tidak

Lain-lain: -13. Sistem Endokrin

Hiperglikemia

: Ya

(Tidak

Hipoglikemia

: ( Ya

Tidak

Luka gangrene

: ( Ya

Tidak

Lain-lain: BS= 300H. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab tanggal 4 Oktober 2011 Colestrol 147,00 mg/dl Glukosa darah puasa 202,00 mg/dl

Glukosa darah 2 jam 263,00 mg/dl

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 3 Oktober 2011

RBC 4,29 10^6/ul

HGB 12,15 g/dl

HCT 34,79 %

MCV 81,10 fl

MCH 28,33 pg

MCHC 34,93 gr/dl

PLT 441,50 10^3/ul.A. Analisa Data

NoDataInterpretasiMasalah

123.

4

DS :

Pasien mengeluh nyeri pada daerah ketiak

DO :

Pasien tampak meringis

Terdapat luka pada daerah ketiak

Skala nyeri 3

DS :

Pasien mengatakan lemas

DO :

-pasien tampak lemas pada daerah kaki

- ADL pasien sebagian besar di bantu

DS :

- Pasien mengatakan merasa lemas

DO :

tampak lemah pasien tampak pucat

pasien mendapatkan insulin terapi novarapid 6iu dan lantus 4 iu sc

Bs = 300

BB=60kg menjadi 52 kg

DS : -DO:

Terdapat luka post op pada daerah axilla ketiak sebelah kiri pada pasien Pasien terpasang infus disebelah kanan dengan 2 cairan Ns dan RL

Pasien terpasang kateter dengan warna urine merah

WBC : 15,7 10^3/ul RBC : 4,29 10^6/ul Hb : 12,15 g/dl Plt : 441,50 10^3/ul

Diabetes melitus(Glukosa intrasel menurun

(Terdapat luka pada daerah ketiak

(Timbul luka

(Terjadi luka didaerah insisi dan terasa nyeri

(Nyeri akutDM(Glukosa intrasel munurun

(Proses pembentukan ATP /energi terganggu

(Lemah

(Intoleransi Aktivitas

Diabetes melitus

(Defisiensi Insulin

(Glukosa intrasel menurun

(Glukoneogenesis meningkat

(Cadangan lemak berkurang

(Penurunan BB

(Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDiabetes melitus (Komplikasi vaskular

(Glukosa intrasel menurun

(Terdapat luka

(Risiko infeksi

Nyeri AkutIntoleransi AktivitasPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhRisiko infeksi

B. Diagnosa Keperawatan

No. DxTgl munculDx. KeperawatanTgl teratasiKet.

1.4 Oktober 2011Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai oleh pasien mengeluh nyeri pada daerah ketiak.

2.4 Oktober 2011Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien tampak lemas pada kaki ADL pasien sebagian besar dibantu

3.5 Oktober 2011Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan glukoneogenesis, cadangan lemak berkurang ditandai dengan pasien mengalami penurunan BB

45 Oktober 2011Resiko Infeksi berhubungan dengan terdapat luka,komplikasi vaskuler ditandai dengan terdapat luka post op pada daerah axilla, WBC : 15,7 10^3/ul

PerencanaanA. PerencanaanHari/TglNo DxRencana Perawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

Selasa,4 Oktober 2011

Selasa,4 Oktober 2011

Rabu,5 Oktober 2011

Rabu,5 Oktober 2011

1

234

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri terkontol/ berkurang dengan kriteria hasil:

-pasien tidak mengeluh nyeri pada daerah ketiak lagi.

-pasien tidak meringis lagi

-skala nyeri dari 3 berkurang menjadi 1

Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan ADL pasien tepenuhiKriteria hasil :

ADL pasien dibantuSetelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi pasien terpenuhi Kriteria hasil :

a. BB meningkat b. mual (-), muntah (-)Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

TTV dalam rentang normal

Lakukan pengkajian nyeri secara kompherensif termasuk lokasi,karakteristik durasi,frekuensi kualitas dan faktor prespitasi.

Ajarkan penggunaan manajemen nyeri(relaksasi, distraksi, imajinasi, sentuhan terapeutik).

Delegatif pemberian onbat analgetik dan antibiotik cefriaxone 1g

Observasi ttv tiap 8 jam Kaji kemampuan pasien untuk melalukan aktivitas

Catat laporan terhadap peningkatan kelemahan selama dan setelah aktivitas

Bantu ADL pasien

Anjurkan mobilisasi secara bertahap

Anjurkan pasien untuk mengikuti jadwal diet yang telah diprogramkan. Pantau jadwal makan pasien.

Timbang BB pasien @ 3 hari. Berikan insulin dan cairan infus apabila terjadi hiperglikemia dan ketoasidosis. Pantau kondisi fisik pasien, kadar glukosa darah, nilai-nilai laboratorium. Perbaiki status nutrisi melalui pemberian diet yang direncanakan bagi pasien DM.

Pantau asupan nutrisi pasien setiap hari dan kaji catatan glukosa darah

Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai dengan indikasi.a. Kaji luka pasien

b. Kaji adanya tanda-tanda infeksi

c. Pantau TTV

c. Rawat luka @ hari

d. Kolaborasi pemberian antibiotik (cefixime 3 x 1)

Untuk mengetahui seberapa dasar pda intervensi tersebut yang efektif. Mengontrol/mengurangi rasa nyeri.

Mengurangi nyeri yang dirasakan

Untuk mengetahui perkembangan pasien Untuk mengetahui sejauh mana tingkat toleransi aktivitas

Untuk menentukan batasan intervensi

Untuk mendorong kemandirian pasien

Untuk melatih kekuatan otot Pasien tidak menunda jadwal makan sehingga tidak terjadi hipoglikemia. Menghindari kemungkinan terjadinya hipoglikemia.

Untuk mengetahui adanya penurunan BB Untuk memeriksa kemungkinan tanda dan gejala hiperglikemia dan ketoasidosis. Untuk menurunkan kadar glukosa dalam darah.

Untuk menemukan tanda-tanda ketoasidosis atau sindrom HHNK.

Mampu mengendalikan kadar glukosa darah dengan mempertimbangkan masalah kesehatan primer, gaya hidup, latar belakang budaya, tingkat aktivitas dan makanan kesukaan pasien.

Untuk mengetahui pola hipoglikemia dan hiperglikemia pada saat yang sama. Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.a. Mengidentifikasi luka dan menentukan intervensi selanjutnya

b. Mengetahui adanya infeksi pada luka

c. Peningkatan suhu tubuh merupakan salah satu indikator adanya infeksi

d. Menjaga kebersihan luka

e. Mencegah infeksi

B. Implementasi

TANGG

AL/JAMNO

DXIMPLEMENTASIEVALUASI/

RESPON KLIENPARAF/

NAMA

Selasa ,4 Okt 2011 19.00Rabu,6 Okt2011

5 Jan

2011

6 Okt 2011 10.001,23432

1,2,3,41,2,3,41,2,3,42,31,433

1,21,22

1,3

1

2

1

1

2

1,223

Mengkaji keluhan pasien Memberikan injeksi insulin 6 iu

Memeriksa tanda-tanda infeksi.

Menghanjurkan pasien untuk makan-makanan sesuai dengan diet yang lebih ditentukan.

Menganjurkan pasien untuk beristirahat dan mengukur tanda-tanda hipoglikemia.

Mengukur kadar gula pasien.

Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Mengobservasi pasien

Mengukur tanda-tanda vital pasien Membantu ADL pasien

Mengidentifikasi makanan yang disukai olehh pasien.

Melakukan pemeriksaan gula darah. Memantau pemeriksaan lab seperti glukosa darah,ph.

Mengajarkan teknik relaksasi pada pasien

Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang telah ditetapkan di RS

Menganjurkan pasien untuk dapat menghabiskan makanannya

Menanyakan keluhan pasien

Mengobservasi tanda-tanda infeksi

Memantau hasil laboratorium sel darah merah dan hemoglobin

Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Mengkaji keluhan pasien Menganjurkan pasien untuk melatih anggota gerak pasien Visite dr. Wintana

Melakukan konsul dengan ahli gizi Menganjurkan pasien untuk menggerakkan anggota geraknya

Memberikan injeksi insulin 12 unit

Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanan yang disediakan di RS

Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Mengkaji keluhan pasien dan memantau tanda-tanda infeksi Menganjurkan pasien untuk melatih anggota gerak pasien Memberikan injeksi 6 iu

Menghabiskan makanan yang ada dirumah sakit

Menganjurkan pasien istirahat

Pasien mempersiapkan diri untuk pulang (instruksi dari dokter).

pasien mengatakan lemas pada kaki dan nyeri pada luka insisi obat sudah masuk, reaksi alergi (-)

pasien dapat menghabiskan makanan yang diberikan di RS

pasien tampak beristirahat di tempat tidur.

Hipoglikemia (-) Kadar gula darah pukul 22.00 = 300 Pasien nampak tidur

TD:130/90, Nadi: 88x/menit, suhu : 36,5

ADL pasien dibantu oleh keluarga seperti BAK dan Gosok gigi

Kadar gula darah pasien pukul 06.00= 189 menghabiskan makanan yang disediakan di RS

Keluarga mendampingi pasien

Pasien mengatakan lemas

HB: 12,15 g/dl, RBC : 4,29 10^6/ul, WBC : 15,17 10^3/ul Pasien nampak beristirahat

Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa Pasien nampak menganggukan kepala namun, pasien tidak melakukan anjuran R/ tranfusi prc 3 kolf sampai HB10, dosis insulin tetap Pasien mendapat terapi zinc 3x1 tab Pasien mau melakukan

Obat sudah masuk, reaksi (-)

Pasien dapat menghabiskan makanan yang diberikan

Pasien nampak beritirahat

Pasien mengatakan kondisinya sudah membaik Pasien nampak mulai bisa menggerakkan kakinya. Obat sudah mulai masuk reaksi alergi

Pasien dapat menghabiskan makanan yang diberikan

Pasien tampak tenang

C. Evaluasi

TGL/

JAMNO

DIAGNOSAEVALUASI

5 Okt 2011

06.00

5 Okt 2011 06.006 Okt2011

13.00

6 Okt 2011

13.001.23.4S : pasien mengeluh nyeri pada bagian ketiak bagian kiri

O : luka pasien nampak tertutup perban , dilakukan perawatan luka tidak terdapat pus, pasien nampak melakukan relaksasi untuk mengatasi nyerinya.

A: tujuan tercapai sebagian

P : lanjutkan intervensi (perawatan luka dan kaji tanda-tanda nyeri).

S : pasien mengatakan masih lemas dan tampak berusaha menggerakkan ekstermitas yang lemah.O: pasien tidakn nampak bed rest d tempat tidur, pasien mau melakukan aktivitas untuk menggerakkan anggota badannya, ADL pasien sebagian besar masih dibantu orang lain (keluarga)A : Tujuan tercapai sebagian

P : lanjutkan intervensi (latihan rentang gerak pada ekstrimitas yang sakit dan tidak sakit.S : pasien mengatakan dapat menghabiskan 1 porsi makanannya.O : gula darah pasien terkontrol dengan insulin 6 iu, BS pukul 06.00 165, tanda-tanda hipoglikemia (-)A : tujuan tercapai sebagianP : lanjutkan intervensi (observasi tanda-tanda hipoglikemia, beri terapi insulin secara teratur, lakukan pemeriksaan gula darah secara teratur)S: -O: pasien sudah tidak terpasang kateter dan infus, tidak tampak tanda-tanda infeksi,dilakukan perawatan luka.A: Tujuan tercapai

P : masalah teratasi

EMBED PBrush